下肢原發性靜脈返流性疾病的外科治療

魏崴

下肢原發性靜脈返流性疾病同時往往累及下肢淺、深和交通靜脈三個系統，或者其中二個系統，治療的傳統方法有其局限性。如何才能取得更好的臨床效果進行治療，有待進一步研究。臨床常見病是下肢原發性靜脈返流性疾病。2009年5月至2010年2月，醫院對收治的120例下肢患原發性靜脈返流性疾病的患者進行綜合性的個體化外科治療，取得了良好的效果，現報告如下。

1 臨床資料

1.1 臨床資料 本組120例，男70例，女50倒，年齡32～80歲，中位年齡50歲，左下肢101例，右下肢99例，雙下肢33例。病程4～29年，中位病程15年。有18例23條肢體為術后復發。

1.2 臨床表現 全組均有小腿酸脹沉重感和靜脈性跛行。71條肢體(55.6%)伴疼痛;117條(93.6%)出現小、大隱靜脈顯著曲張出現濕疹樣改變和皮膚色素沉著;33例(26.3%)伴發潰瘍并且潰瘍均為足靴區潰瘍，有4例并發足背部潰瘍。潰瘍直徑為3～16 crn大小。有8例10條肢體為多發性潰瘍(3個以上)，其中足背潰瘍多達8個，最大直徑達16 cm。有4例8條肢體既住已切除或無淺靜脈曲張。但出現嚴重疼痛、跛行、酸脹，無法正常生活和工作。有18條既往有大隱靜脈結扎抽剝術史，6條有股靜脈帶戒環縮或包裹縮窄術史。

1.3 術前檢查 患者所有的患者都必須進行傳統的物理檢查，深靜脈通暢試驗、大隱靜脈瓣膜功能試驗和交通靜脈瓣膜功能試驗。檢查結果根據初步判斷三個系統的功能情況。多普勒超聲血管顯像技術，該技術是靜脈判斷功能不全最有應用前景和最有價值的檢測手段。下肢可以判斷深靜脈血栓和靜脈瓣膜不全形成;同時觀察通過靜脈橫切面，測定返流時間和速度，定量檢測瓣膜功能和計算返流量。本組患者全部進行了該項檢查。下肢靜脈造影：下肢靜脈造影被一直稱為診斷下肢靜脈疾病的金標準，但是因為作為一種有創傷性的檢查手段，我們院做了6例多普勒超聲檢查結果有疑問的，懷疑與盆腔靜脈有關系的患者。

2 治療方法

根據影像學結果及臨床表現，綜合的采取個體性治療方案。分期、同期糾治深靜脈、淺靜脈及交通靜脈的各系統病變。單純性淺靜脈曲張肢體行曲張淺靜脈高位結扎加抽剝術，并分段剝脫小腿曲張靜脈、經皮連續環形縫扎或經皮點狀多處縫扎術。足靴區頑固性潰瘍及造影見小腿交通靜脈明顯返流肢體加SEPS。原發性深靜脈瓣膜功能不全肢體除淺靜脈手術、交通靜脈手術外選擇恰當的方法控制深靜脈血液倒流，復查術后效果好。股淺靜脈第一對瓣膜為首選修復對象均以股靜脈腔外瓣膜成形術;如不理想再做第二對股淺靜脈腔外瓣膜成形術或股總靜脈腔外瓣膜成形術，其中7條加做第二對股淺靜脈腔外瓣膜成形術，3條加做股總靜脈腔外瓣膜成形術。

3 結果

本組120例95條肢體術后均順利恢復，切口均Ⅰ期愈合，患者所有的淺靜脈迂曲、沉重感消失，小腿酸脹、有痛疼者均消失或伴有靜脈性踱行。35條足靴區色素沉著明顯改善，其中7條伴有濕疹樣改變濕疹消失。其中15條伴有潰瘍者術后15～40 d完全愈合。患者所有術后4個月均應有彩色多普勒超聲復查，只有3條深靜脈瓣膜功能返流Ⅱ期均為股淺靜脈瓣膜極差而行股總靜脈腔外瓣膜修復者。

4 討論

關于最早人們所認識和研究的下肢原發性靜脈返流性疾病是下肢淺靜脈曲張，Homans按病因不同將下肢淺靜脈分為繼發性和單純性二類并提出對單純性者行大隱靜脈抽剝術+高位結扎。許多研究表明近年來此術式不但可以糾治淺靜脈系統病變，而且還有利于改善深靜脈系統功能。因為沿著大隱靜脈的血液返流可通過交通靜脈重新進人深靜脈而增加深靜脈系統負荷，最終引起深靜脈延長和擴張。瓣膜功能損害，可以淺靜脈系統手術打斷這種返流。然而近20來年的研究揭示深靜脈系統病變，在下肢慢性靜脈功能不全中所起的作用。認為65%～75%的原發性淺靜脈曲張患者，是因下肢深靜脈瓣膜功能不全所致。對患者下肢靜脈曲張術前應各種方法利用對靜脈系統功能進行評定，如發現椿靜瓣膜功能嚴重不全時，應在淺靜脈手術同時相應地糾治深靜脈瓣膜功能不全。至于對合并靜脈性潰瘍的患者，是否需要交通靜脈結扎手術，但目前尚存在爭議。

［1］羅文軍，沈慶明，孫建明．下肢原發性靜脈返流性疾病的外科治療．中華外科雜志，2004，18：1125-1127．