PPH手術后并發癥的診治體會

姜海

PPH手術后并發癥的診治體會

姜海

目的 探討PPH手術后并發癥的診斷、治療與預防。方法 回顧2010年4月～2013年3月PPH手術75例中出現并發癥20例進行分析總結。結果 20例中術后出血4例、吻合口狹窄1例、殘留外痔贅3例、肛緣水腫2例、術后疼痛6例、術后尿潴留8例。結論 嚴格掌握PPH手術適應證、提高手術水平、注意手術技巧、重視術后護理均能減少并發癥的發生。

PPH手術后；并發癥；診斷；防治

PPH手術即吻合器痔環切術，適用于各類痔瘡，尤其是重度內痔和部分直腸黏膜脫垂的患者。因其術后疼痛輕、恢復快、療效佳、風險小、易操作等優點被廣大外科醫師和患者所接受，成為治療重度痔的常用術式，但其存在一定的并發癥。本文就昆山市石牌醫院2010年4月～2013年3月收治的PPH手術75例中出現各種并發癥臨床資料作回顧性分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組75例，男48例，女27例；年齡34～58歲，平均43.5歲。病程為3～30年，平均8年。Ⅲ～Ⅳ度內痔40例，混合痔20例，環狀痔15例。

1.2 方法 術前腸道準備。腰麻后取截石位，擴張肛門至肛門可容四橫指， 放入肛管擴張器，取出內芯，將其縫合固定于肛周皮膚。用2-0線于齒線上2.5～4 cm處作一周黏膜下荷包縫合，放入進口吻合器，收緊吻合器(女性患者在此時要同時配合陰道指診，以防止陰道后壁牽拉至吻合器內)，擊發30 s后取出吻合器。仔細檢查吻合口，如果有活動性出血者用可吸收線做8字縫扎止血。手術結束后，置入復方角菜酸酯栓兩枚，并用紗布填塞。術后給予抗感染、止血治療，術后次日進食流質。

2 結果

本組75例PPH手術出現術后并發癥20例，其中術后出血4例、吻合口狹窄1例、殘留外痔贅3例、肛緣水腫2例、術后疼痛6例、術后尿潴留8例。20例并發癥中4例二次手術，其他給予對癥處理及術后護理均治愈出院。

3 討論

痔是一種常見的肛腸疾病，占所有肛腸疾病的87.25%，其中內痔最為常見，占52.19%。吻合器痔上黏膜環切術(PPH)適用于Ⅲ～Ⅳ度內痔、非手術療法治療失敗的Ⅱ度內痔和環狀痔、直腸黏膜脫垂。其優點為術后疼痛輕、恢復快、療效佳、風險小、易操作等。但隨著手術廣泛開展也出現了各種并發癥，如術后出血、術后尿潴留、術后肛門疼痛、肛緣水腫、殘留皮贅、吻合口狹窄、直腸陰道瘺等。①術后出血：本組原發性出血2例，1例給予明膠海綿加紗布壓迫止血，1例因出血較多立即在腰麻下行手術探查，找出出血點縫扎止血。繼發性出血2例，局部壓迫止血，給予止血藥、通便藥病情好轉。常見原因：荷包縫合不當導致黏膜血管撕裂損傷而發生出血。因此荷包縫合準確及術后吻合口檢查十分重要。②術后尿潴留：本組術后尿潴留8例(10%)。主要原因：術中麻醉使排尿中樞受到抑制；術中術后輸液過多；術后傷口疼痛。因此術后護理對術后尿潴留尤為重要，應加強對患者術后的心理護理，以恢復正常排尿功能。③術后肛門疼痛：本組術后肛門疼8例(8%)。因擴肛而至肛周皮膚引起的疼痛3例、PPH手術加外痔剝除引起的疼痛2例、1例與過度降低手術平面有關。常見原因：與吻合口位置偏低，過度擴肛，以及同時處理外痔等有關。經口服止痛藥、局部使用太寧栓、坐浴及加強術后護理后好轉。④肛緣水腫：本組術后2例肛門水腫，主要原因：過度擴肛致肛門括約肌撕裂。因此擴肛操作時盡量動作輕柔。如發生肛緣水腫醫護人員首先消除患者的恐懼感，經過坐浴、理療，使用相應的消腫的藥物，1周左右便可恢復。⑤殘留皮贅：本組術后發生3例(4%)。主要原因：外痔為主的混合痔在單純行PPH手術后，常殘留皮贅；巨大的混合痔，荷包縫合位置過高，不能達到懸吊及斷流效果；荷包縫合不完整。因此對外痔為主的混合痔應PPH輔助外痔切剝，增加手術效果；巨大的混合痔則可適當降低手術平面；荷包縫合時針距要均勻。⑥吻合口狹窄：本組術后發生1例(1%)，原因可能是：荷包縫合過深，損傷直腸壁肌層，吻合口炎癥引起的吻合口狹窄，吻合口組織水腫和感染。對癥狀較輕的早期指診擴肛，1周后可使吻合口恢復。癥狀較重的需手術治療，增生的瘢痕組織松解術，并輔以擴肛，狹窄嚴重者可行直腸縱切橫縫術。⑦直腸陰道瘺是PPH術后最嚴重的并發癥，臨床并不多見。本院自開展PPH手術以來尚未發生。發病原因為：吻合器閉合時包含部分陰道后壁或縫線穿透陰道黏膜；吻合口瘺導致盆腔膿腫，穿透陰道后壁。手術修補是直腸陰道瘺(RVF)惟一的治療方法[1]。本組無感染及肛旁膿腫發生。

PPH是一種微創手術，要嚴格掌握PPH手術適應證及其操作要領和細節，加強術后護理，減少并發癥的發生，真正體現其痛苦小，恢復快，根治率高等優勢，讓更多的患者所接受。

[1] 鐘邦華,董明.直腸陰道瘺診治進展.中國實用外科雜志,2013,8(8):701-703.

215312江蘇省昆山市石牌醫院