螺旋刀片股骨近端髓內釘內固定治療耄耋老人股骨粗隆間骨折

姜江 周斌 顧伏龍 陳學先 李中偉

螺旋刀片股骨近端髓內釘內固定治療耄耋老人股骨粗隆間骨折

姜江 周斌 顧伏龍 陳學先 李中偉

目的 探討螺旋刀片股骨近端髓內釘內固定治療耄耋老人股骨粗隆間骨折的臨床療效。方法 2010～2012年，對耄耋老人股骨粗隆間骨折18例，采用閉合復位、螺旋刀片股骨近端髓內釘內固定治療。結果 15例獲得隨訪(6～15個月)，骨折均愈合，優良率93.3%，無髖內翻畸形、退釘、股骨頭切割、股骨骨折等并發癥發生。結論 螺旋刀片股骨近端髓內釘內固定微創操作、簡單快捷、固定可靠，尤其適用于耄耋老人股骨粗隆間骨折的治療。

螺旋刀片股骨近端髓內釘；閉合復位；耄耋；股骨粗隆間骨折

《2013年世界衛生統計報告》顯示，中國人均預期壽命已達到76歲，未來10年將達80歲。80歲以上的耄耋老人將越來越多，其股骨粗隆間骨折也將逐年上升。眾所周知，耄耋老人幾乎都合并心、肺、腦血管等基礎疾病，長期臥床心肺功能惡化，死亡率極高。因此，早期手術、早起活動已成為骨科治療領域的共識。耄耋老人手術及圍手術期風險不得不成為骨科醫生所面臨的挑戰。螺旋刀片股骨近端髓內釘閉合穿釘、固定牢固、微創安全，對耄耋老人股骨粗隆間骨折尤為適宜，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組18例均為2010～2012年收治的80歲以上的耄耋老人，最高97歲，平均89.1歲，其中男5例，女13例；Evans分型：Ⅰ型Ⅰ、Ⅱ度12例(穩定型)，Ⅰ型Ⅲ、Ⅳ度及Ⅱ型6例(不穩定型)；基礎疾病：高血壓病11例，冠心病13例，慢性支氣管肺炎10例，阻塞性肺氣腫7例，糖尿病14例，腦出血病史2例，腦梗死病史3例，多發性腔梗無偏癱癥狀7例，貧血13例，合并兩種基礎疾病9例，三種及以上4例。

1.2 手術方法 硬膜外或全身麻醉下，患者仰臥，雙下肢固定于骨科牽引床架，C臂機透視：骨折復位滿意后，消毒、鋪巾。患髖外側小切口，于大粗隆頂點略偏前插入導針，擴大近端髓腔，置入髓內釘。借助瞄準器向股骨頸鉆入導針(注意前傾角)，透視導針位置滿意，空心鉆頭股骨外側皮質鉆孔，擊入螺旋刀片,透視位置滿意后鎖死。繼將髓內釘遠端鎖定，最后安裝尾帽，縫合傷口。

1.3 圍手術期處理

1.3.1 術前評估 患者的全身情況與內臟器官功能狀態是手術及影響預后的決定因素。因此，術前依據詳細的病史、全面的體格檢查和詳盡的理化檢查，請心內、腎內、呼吸、麻醉及其它相關科室會診，對全身情況及重要臟器功能、手術及麻醉耐受程度、圍手術期風險進行全面評估，并制定基礎疾病治療方案。

手術禁忌證：①嚴重心功能不全。②不穩定型心絞痛3月內反復發作，或半年內有心肌梗死病史。③慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭。④肝腎功能失代償，經積極處理不能糾正。⑤嚴重的肺部感染未能控制。⑥嚴重下肢動靜脈栓塞患者。⑦腦血管意外急性期。⑧糖尿病血糖控制不佳。⑨重癥肌無力患者。⑩傷前生活不能自理。

1.3.2 術前基礎疾病處置 糖尿病患者，控制血糖于10.0 mmol/L以下；高血壓病患者控制血壓于160/100 mmHg以下；慢性阻塞性肺疾病予抗炎解痙平喘處理；肺部感染者選擇敏感抗生素抗感染，配合霧化吸入、化痰祛痰，禁煙，常規進行深呼吸、咳嗽鍛煉，增加肺通氣量；注意維持水電解質平衡，低蛋白血癥和貧血患者加強支持治療，確保術前良好的營養狀況；平素服用阿司匹林或利血平者停藥1周再行手術；所有患者常規使用抗凝、活血藥物，預防血栓形成。

1.3.3 術中監測與處理 術中根據患者具體情況選擇持續硬膜外麻醉或全身麻醉，骨科牽引床閉合復位，力求微創、快速完成手術。①呼吸、脈搏、體溫、尿量和心電圖：心律失常、尿量不足、呼吸抑制或體溫降低，及時處理。②血壓：力求平穩，不應過高、過低或脈壓差 < 30 mmHg。③保持氣道通暢，定時吸痰，危重患者作血氣分析監測PaCO2和PaO2。④監測CVP，指導輸血及補液。

1.3.4 術后監護與處理 ①心電監護：48～72 h，特別是心、肺功能指標，發現問題，及時處置。②一般處理：吸氧、吸痰、霧化吸入、化痰、傷口鎮痛、應激性潰瘍預防等。③合理使用抗生素防、治感染。④定期檢查血常規、電解質、凝血指標等，及時處理術后貧血及水鹽、電解質失衡。⑤抗凝、活血、消腫、抗骨質疏松及內科基礎疾病的繼續治療。

2 結果

手術時間：25～70 min，平均42 min；術中出血100～150 ml，平均120 ml；本組18例均安全度過圍手術期，無圍手術期死亡病例；術后1周，穩定型骨折12例均能下地拄拐或助行器輔助逐漸負重行走，不穩定型骨折適當延遲下床時間(一般術后1個月)。15例獲得隨訪(6～15個月)，骨折均愈合，無髖內翻畸形、退釘、股骨頭切割、股骨骨折等并發癥發生；以Kuderna改良Merle d’Aubigne標準評估[1]，優12例，良2例，中1例，優良率93.3%。

3 討論

3.1 耄耋老人圍手術期處置的重要性 耄耋老人幾乎都合并有不同程度心、肺、腦血管等基礎疾病，股骨粗隆間骨折以后，長期臥床，極易導致心肺功能惡化、褥瘡、墜積性肺炎等并發癥發生，死亡率極高。對此，早期手術、早期活動已成為骨科治療領域的共識。然而，國內醫患關系緊張，耄耋老人手術及圍手術期風險不得不成為骨科醫生所面臨的挑戰。因此，對耄耋患者，術前仔細的體格檢查、全面的理化檢查、多科室協作的準確評估十分關鍵，同時積極治療內科基礎疾病。對沒有手術禁忌證的患者，盡早確定手術及麻醉方案，一旦全身營養狀況及臟器功能狀態允許，在充分而完備的術前準備前提下，早期實施手術。術中運用骨科牽引床閉合復位，力求微創、快速完成手術。術后加強監護與處理，加強支持與營養，確保水鹽電解質平衡，同時繼續基礎疾病治療，運用各種藥物，預防感染、應激性潰瘍、深靜脈血栓(DVT)等手術并發癥發生，讓患者平穩度過圍手術期。

3.2 螺旋刀片股骨近端髓內釘的優勢 髓內主釘6°外翻角設計，便于從股骨大粗隆頂點置入；盡可能長的尖端及可屈性凹槽設計，使插入更方便，且遠端的應力得以分散，避免了術中、術后骨干骨折的發生；遠端鎖釘靜或動態鎖定，術后可早期負重，避免長期臥床而增加風險。

螺旋刀片直接打入，無松質骨丟失，刀片寬大的接觸面和逐漸增加的芯徑對周圍的松質骨形成擠壓,使疏松的骨質變得密實；螺旋刀片形成的長方形骨隧道，有很好的抗旋作用；螺旋刀片鎖定，不會退釘。

因此，螺旋刀片股骨近端髓內釘操作簡單快捷，完全符合“微創、快速完成手術”的原則，固定可靠，滿足早期負重活動的要求，對耄耋老人股骨粗隆間骨折尤為適宜。本組大部分手術30 min內完成，術后第2天可以坐起，翻身活動，術后1周可以下地負重行走；不穩定型骨折，下地時間適當延遲；15例獲得回訪(6～15個月)，骨折均愈合，無髖內翻畸形、退釘、股骨頭切割、股骨骨折等并發癥發生，優良率達93.3%。

總之，耄耋老人股骨粗隆間骨折，基礎疾病多，并發癥多，手術及圍手術期風險大，在全面的術前評估、充分的術前準備、嚴密的術中術后監測及處置的前提下，應用螺旋刀片股骨近端髓內釘治療，值得推廣。

[1] Kuderna H, B?hler N, Collon DJ. Treatment of intertrochanteric and subtrochanteric fractures of the hip by the Ender method.J Bone Joint Surg Am,1976,58(5):604-611.

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