食管癌術后頸部吻合口瘺治療方法改進分析

聶志鴻

食管癌術后頸部吻合口瘺治療方法改進分析

聶志鴻

目的 分析頸部吻合口瘺治療方法改進的依據及效果。方法 對16例食管癌術后合并頸部吻合口瘺的患者采用頸部充分引流，胃腸減壓及空腸內營養支持治療。結果 16例患者中15例臨床治愈出院，死亡1例。結論 頸部吻合口瘺治療方法改進，效果滿意。

頸部吻合口瘺；治療方法；改進

濟源市人民醫院于2004年8月～2013年6月，共收治食管癌患者596例，術后確診合并頸部吻合口瘺16例，現分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組16例中，男11例，女5例，年齡39～78歲，中位年齡65.3歲。術后病檢鱗狀細胞癌14例，腺癌2例。早期瘺2例，發生于手術后3 d內，中期瘺11例，發生于手術后4～14 d，晚期瘺3例發生于手術后兩周以上。

1.2 治療方法改進

1.2.1 頸部充分引流 食管癌頸部吻合手術后，每天一定要仔細觀察頸部切口情況，頸部吻合口瘺一旦確診，要及時拆除頸部切口處縫線，保證充分引流。按照傳統做法，頸部切口每天要多次換藥，但事實上每天換藥次數再多也很難保證頸部切口處的引流物能夠及時、充分的引流。對這種情況作者采取兩種辦法：第一種是在頸部切口下、吻合口附近放置引流管，接負壓引流器，頸部切口簡單縫合，以皮膚基本對合、可以固定引流管為準。第二種是在充分取得患者及家屬理解的前提下進行，在頸部切口下、吻合口附近放置引流條，每天定時換藥，更換引流條。由患者家屬備無菌紗布敷料、碘伏棉簽、醫用膠布等，在換藥間隙若發現敷料已濕，由家屬隨時清理切口處引流物，更換敷料，以盡最大可能保證切口處干燥、引流物及時清理為準。不管采用以上哪種辦法，在胃腸功能已經恢復的前提下，鼓勵患者間斷飲水，起到沖洗吻合口，保證充分引流的作用。飲水適應后，可配制液體，每500 ml生理鹽水內加地塞米松針劑5 mg,慶大霉素針劑16萬單位，根據患者具體情況分次服用。同時鼓勵患者咳嗽、咳痰，早期下床活動，防止肺不張及胸腔內感染。

1.2.2 放置空腸營養管營養支持，配合間斷胃腸減壓 在確診為頸部吻合口瘺以后，盡早利用介入技術放置空腸營養管，在胃腸功能已經恢復的前提下，盡早通過營養管給予營養液或流食，避免因長期禁食導致水電解質紊亂，保證患者體力，防止其他并發癥的發生。另外在患者飲水或配制液的間隙，酌情間斷做胃腸減壓，盡量減少胃液反流使頸部引流液增多，影響吻合口的愈合。

1.2.3 高濃度鹽水紗布濕敷頸部切口 在頸部引流物明顯減少，而切口下肉芽組織增生明顯，高出切口處皮膚時，可用無菌紗布浸泡高濃度鹽水后濕敷頸部切口。在家屬理解并愿意配合的情況下，此工作可以指導家屬去做。經過鹽水濕敷后，肉芽組織會明顯回縮，避免在吻合口愈合后，再次縫合頸部切口。

2 結果

本組16例頸部吻合口瘺患者，其中15例臨床治愈，有13例在兩周內愈合，最快一例僅5 d即基本愈合，有2例分別在確診后第44天和第56天愈合；死亡1例，死于消化道內出血反流后窒息，死亡率6.25%。

3 討論

近年來對食管癌的大量標本研究證明，食管癌是多點起源的，即或早期癌，病變范圍也有發展很廣泛的例子。近年來食管癌絕大多數做食管切除頸部吻合術。這樣才能保證充分切除長度[1]。頸部吻合口瘺是食管切除頸部吻合術后一個極為重要的并發癥，也是食管癌術后有可能導致死亡的原因之一。最近這些年，隨著醫療技術的不斷進步及一次性吻合器在臨床的大量應用，對于消化道重建，胸腔內食管-胃吻合提供了極大的幫助，胸腔內吻合口瘺發生率明顯下降。但在做食管-胃頸部吻合時，因為操作空間等原因，吻合時仍然以手工吻合為主。頸部吻合口瘺的發生率據臨床觀察并無明顯下降。頸部吻合口瘺發生率高于胸內吻合口瘺，但死亡率降低[2]。國內資料中吻合口瘺的發生率為2.6%～6.4%。本組596例頸部吻合患者，共發生吻合口瘺16例，吻合口瘺發生率在2.68%。頸部吻合口瘺發生的原因和吻合技術、吻合時手術區域的無菌程度、患者術后咳嗽排痰的情況及術后患者的營養狀況等多個因素有關，而據臨床反思，吻合技術因素中可能和將胃上懸、荷包縫合的三針有很大關系，胃上懸荷包縫合后會使胃張力增高，此三針縫得過淺或過深有將胃撕裂或使胃穿孔的可能。

吻合口瘺治療的前提必須是充分引流，控制感染，有效的營養支持及糾正水電解質紊亂，防止其他并發癥的發生[3]。頸部吻合口瘺經確診后按傳統的方法就是頸部隨時換藥，一般不需要禁食。此種情況下往往使得頸部切口大部分時間處在粘濕的狀態，切口皮膚被腐蝕得紅腫甚至潰爛，引流很難談得上通暢，對吻合口的愈合極為不利。從發現吻合口瘺到最終愈合時間慢長，而且會形成吻合口處的疤痕，往往會在愈合后出現吻合口狹窄。作者認為：頸部吻合口瘺確診后，保持頸部充分引流，最大可能地保證頸部處在一個干凈、干燥的狀態是治愈此并發癥的關鍵。無論是放置頸部引流管負壓引流，還是讓家屬隨時隨地更換切口處敷料，都為最大可能地保證頸部切口的相對干凈、干燥提供了可能。另外，短時間內的相對禁食也是有必要的。作者的具體操作是：從確診頸部吻合口瘺時開始，在7～10 d里完全經空腸營養管提供流食，口腔內僅定時飲溫開水或配制的液體(每500 ml生理鹽水內加入地塞米松針劑5 mg，慶大霉素針劑16萬單位)。在經過7～10 d充分引流后，酌情可以經口腔攝入少量的流食。需要注意的是，若引流量仍然很大就繼續之前的相對禁食狀態，一定不要為了讓患者盡快進食就不考慮頸部具體的引流情況，否則很可能會事倍功半，欲速則不達。相對禁食配合間斷胃腸減壓，既可以使胃液乃至膽汁不至向上反流從瘺口溢出，減少消化液刺激頸部切口，又可以使胃排空，保持瘺口相對“干燥”，降低吻合口處張力，促使吻合口瘺早期愈合，同時在一定程度上降低患者的痛苦。至于讓患者每日服用生理鹽水，內含地塞米松及慶大霉素，主要目的在于沖洗吻合口瘺處，稀釋引流液，使吻合口處的壞死物及時清除，引流通暢。同時緩解吻合口瘺處毒素的吸收，達到改善癥狀，殺滅病原菌的作用，并促使自瘺口內流出的含有細菌的消化液及時排出，達到促進瘺口愈合的目的。另外，對吻合口瘺瘺口處的水腫消除也起到一定作用。

對于發生頸部吻合口瘺的患者，在發現之初往往會產生恐懼心理，包括家屬都會極度緊張。所以，一定要與患者及家屬多溝通，讓其了解頸部吻合口瘺的發生原理，預后情況，使其樹立戰勝疾病的信心。患者有了信心，家屬信任醫生，才能積極有效地配合治療。由于頸部吻合口瘺發生后，吻合口周圍的滲出物會刺激頸部氣管膜部，所以患者會有不同程度的刺激性咳嗽，此時首先要告知患者咳嗽的原因，另外在身體狀況允許的情況下，囑患者早期下床活動，積極主動地咳嗽、咳痰，既可以及時排出痰液，使呼吸道通暢，同時可以預防肺部及頸部切口下的感染，減少對頸部氣管膜部的刺激，對最終頸部吻合口瘺的早期愈合也有著至關重要的作用。

[1] 邵令方,王其彰.新編食管外科學.石家莊:河北科學技術出版社,2002:568.

[2] 董志偉,谷銑之.臨床腫瘤學.北京:人民衛生出版社,2002:775.

[3] 鄒衛.普胸外科圍手術期處理.南京:江蘇科學技術出版社,2000:163.

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