腹腔鏡治療胃十二指腸潰瘍穿孔76例體會

孫剛

·短篇論著·

腹腔鏡治療胃十二指腸潰瘍穿孔76例體會

孫剛

目的 觀察腹腔鏡下治療胃十二指腸潰瘍穿孔臨床療效。方法 總結分析本科2010年2月～2012年12月期間行腹腔鏡胃十二指腸潰瘍穿孔修補術76例患者臨床資料。結果 76例患者均治愈出院，術后并發肺內感染1例，胃排空障礙2例。結論 腹腔鏡下胃十二指腸潰瘍穿孔修補術具有操作簡單、創傷小、恢復快等特點，結合消化內科理論及藥物治療的發展，可使胃十二指腸穿孔患者獲得更滿意治療效果。

腹腔鏡；胃十二指腸潰瘍穿孔；腹腔鏡修補術

胃十二指腸潰瘍穿孔是最常見的普外科急腹癥之一，發生在5%～10%的消化性潰瘍患者，占潰瘍患者死亡人數的70%以上，一旦確診多需急診手術。1990年Mouret最早報道了腹腔鏡下消化性潰瘍穿孔縫合修補方法[1]，隨著腹腔鏡技術的不斷完善和發展；消化內科針對潰瘍治療理念及藥物的不斷更新，此項技術逐漸成為消化性潰瘍穿孔的首選術式。吉林省長春市吉林大學第四醫院普外一科2010～2012年期間對76例胃十二指腸穿孔患者進行腹腔鏡下穿孔修補術，效果滿意，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組76例患者，男性55例，女性21例。年齡31～78歲，平均41歲。發病時間2～11 h。主要臨床表現為突發性上腹部刀割樣劇痛，查體68例患者有彌漫性腹膜炎表現，8例表現為局限于上腹部壓痛、反跳痛、肌緊張，輔助檢查52例患者立位腹平片可見膈下新月形游離氣體影。

1.2 方法 全麻插管后取平臥位，臍下緣切口建立人工氣腹，維持腹壓12～15 mmHg,分別于左右上腹部置入5 mm戳卡及腹腔鏡器械，先吸凈腹腔內滲液，再探查穿孔位置、大小及性質，注意穿孔處組織質地、水腫情況，胃穿孔常規要切除部分穿孔邊緣組織進行病理檢查。探查后取2-0抗菌薇喬沿縱軸間斷全層縫合兩至三針，注意鏡下打結的張力，關閉穿孔。選擇性加用大網膜覆蓋，因據Ates等報道，簡單的腹腔鏡手術修補，不加蓋大網膜亦是安全有效的[2]。大量溫生理鹽水沖洗腹腔后，分別于肝下及盆腔留置負壓引流管。術后給予胃腸減壓、抑酸、補液等治療，觀察腹腔引流24～48 h無異常后拔除，術后進食無異常予以出院，出院后于消化內科進行系統規范治療，定期胃鏡檢查。

2 結果

全組76例患者均治愈出院，手術時間55～90 min，平均65 min。術中出血量15～70 ml，平均約30 ml。術后平均住院時間5～12 h，平均7 h。術后并發肺內感染1例，為74歲女性患者，加強抗感染、化痰、平喘等治療痊愈；并發胃排空障礙2例，均為老齡患者，延長胃腸減壓時間，加強營養、中醫治療等措施后痊愈。出院后66例患者于消化內科進行系統規范治療，58例隨訪6個月后行胃鏡檢查未見潰瘍復發。

3 討論

胃十二指腸潰瘍穿孔是消化性潰瘍的嚴重并發癥。在過去的十幾年，針對于消化性潰瘍“確定性”手術方式的研究是熱門。而近年來隨著強效抑酸藥的推陳出新以及根除幽門螺桿菌研究的不斷深入，潰瘍病需要擇期手術治療的病例已經明顯減少。而腹腔鏡下縫合胃十二指腸潰瘍穿孔的治療原則就是關閉穿孔，術后給予質子泵抑制劑和根除幽門螺桿菌的藥物治療，從而達到治愈潰瘍的目的，治愈率可達90%以上[3]?？偨Y本科76例腹腔鏡胃十二指腸潰瘍穿孔修補術經驗，作者體會此術式的優點首先是具有診斷及治療的雙重優勢，本組病例中有24例(31.6%)患者術前檢查未見明確的膈下游離氣體，但是結合病史及查體高度懷疑上消化道潰瘍穿孔可能，經腹腔鏡探查后證實均為胃十二指腸潰瘍穿孔，避免了延誤診斷及治療；其次腹腔鏡視野的優越性可以給術者展現整個腹腔內的情況，直視下吸凈腹腔內的消化液及滲出液，減少毒素吸收，充分沖洗腹腔后留置腹腔引流，避免膈下膿腫及盆腔膿腫的形成，國內報道開腹胃穿孔修補術后腹腔膿腫發生率可達10%～15%[4]；再則腹腔鏡下修補手術因其操作簡單，對臟器的牽拉、擠壓輕；對腹腔干擾小，故對機體損傷小[5]，患者術后表現為恢復快，疼痛輕，并發癥少，一項Meta分析結果顯示，在納入的10項研究中有8項均提示腹腔鏡穿孔修補術后患者在鎮痛藥物使用率方面低于開腹手術組患者[6]。

同時在治療過程中仍需要注意的問題有：術中操作；術后并發癥的觀察及處理。術中探查后首先注意選擇使用適當的帶線針進行縫合，避免縫線脫落等情況，作者采用的2-0抗菌薇喬縫線，縫針韌性好，不易折斷，縫線單股抗菌，強度好，適合腹腔鏡下使用；其次注意縫合時保持進針出針的弧度，防止撕裂擴大穿孔。其次鏡下打結力度適中，建議外科結，避免過松過緊，因此要求手術醫生鏡下縫合、打結要有很好的腹腔鏡操作基礎和訓練[7]，才可以熟練完成手術，縮短手術時間，減少中轉開腹手術幾率。最后腹腔沖、吸要確實、充分，不殘留消化液及滲出，引流擺放位置良好，作者習慣于肝下及盆腔各留置負壓引流一枚。術后注意并發癥的觀察及處理，Raimundas等[8]報道了腹腔鏡下消化性潰瘍穿孔修補術后并發癥主要有：穿孔縫合處漏；肺胸膜感染；腹腔膿腫；延遲性動力性腸梗阻。本組患者有1例合并肺內感染，2例合并胃排空障礙，經治療均獲得痊愈。故術后要注意囑患者早期離床活動，鼓勵患者咳漱咳痰，如果出現胃腸動力性功能障礙，可延長胃腸減壓時間，給予營養支持治療，適當給予胃腸動力藥物及激素治療，并輔以中醫中藥治療，多可獲得滿意療效。

綜上所述，腹腔鏡胃十二指腸潰瘍穿孔修補術具有操作簡單、創傷小、恢復快等優點。雖然它只解決了穿孔和腹腔污染的問題，并未治療潰瘍，但是隨著腹腔鏡技術優勢的凸顯、消化內科治療理論及藥物的不斷發展，兩者結合可使胃十二指腸潰瘍穿孔患者獲得更滿意治療效果。

[1] Mouret P,Francois Y,Vignal J.Laparoscopic treatment ofperforated petic ulcer.Br J Surg,1990,77:1006.

[2] Ates M,Sevil S,Bakircioglu E,et al.Laparoscopic repair of petic ulcerperforation without omental patch versus conventional open repair.J Laparoendosc Adv Surg Tech A,2007,18(7): 1013-21.

[3] Khoursheed M,Fuad M,Safar H,et al.Laparoscopic closure of perforated duodenal ulcer.Surg Endosc,2000,14(1):56-58.

[4] 張國然,何躍明,艾中立.胃腸穿孔延遲診斷48例臨床分析.中國普通外科雜志,2000,9(5):464-465.

[5] Bhogal RH,Athwal R,Durkin D,et al.Comparisson between open and laparoscopic repair of perforated petic ulcer disease.World J Surg,2008,32(11):2371-4.

[6] Lau H.Laparoscopic repair of perforated peptic ulcer:a meta-analysis.Surg Endosc,2004, 18(7):1013-21.

[7] 劉國禮.現代微創外科學.北京:科學出版社,2003:207-208.

[8] Raimundas L,Mates M.Management Strategies,Early Results,Benefits,and Risk Factors of Laparoscopic Repair of Perforated Petic Ulcer.World J Surg,2005,29(10):1299-1309.

Experience in 76 cases of laparoscopy in treating perforated gastroduodenal ulcer

SUNGang.

DepartmentofGeneralSurgery,FourthHospitalofJilinUniversity,Changchun130011,China

Objective To observe the clinical effect of laparoscopic treatment of perforated gastroduodenal ulcer.Methods To summarize the analysis during February 2010 to December 2012 laparoscopic gastroduodenal ulcer perforation repair in 76 patients with clinical data.Results 76 patients were cured and discharged, 1 case of postoperative pulmonary infection, 2 cases of gastric emptying disorder.Conclusion Laparoscopic gastroduodenal ulcer perforation repair with simple operation and less traumatic,recovery,andother characteristics, combination of digestive medicine theories and development of drug treatment may make more satisfactory treatment in patients with Perforated gastroaducdenal ulcer.

Laparoscopy;Perforated gastroaducdenal ulcer; Laparoscopic repair

130011長春，吉林大學第四醫院普外一科

孫剛 E-mail:sungangluck@sohu.com