靜脈藥物調配中心提供藥學服務的新理念

文娛 柯秀芬 許東偉

靜脈藥物調配中心(Pharmacy Intravenous Admixture Services，PIVAS)將原來分散在病區治療室開放環境下進行配置的靜脈用液體，集中由專職的技術人員在萬級潔凈、密閉環境下，局部百級潔凈的操作臺上進行配置［1］。它肩負著臨床靜脈輸液配置的重任，是為臨床提供藥學服務的平臺之一。目前藥師在PIVAS的工作雖已取得一定成績，但PIVAS提供的藥學服務尚待全面展開。現將PIVAS的工作模式進行總結，并提出新理念供同道參考。

1 目前PIVAS的審方模式

1.1 審核溶媒 如:硫辛酸注射液600 mg+5%GS100 ml靜脈滴注，硫辛酸注射液是水溶性和脂溶性代謝抗氧化物，具有雙硫鍵，是較強的抗氧化劑［2］。溶媒只能選擇生理鹽水，禁忌與葡萄糖溶液、林格氏溶液及所有可能與硫基或二硫鍵起反應的溶液配伍。

1.2 審核給藥劑量 如:依達拉奉注射液60 mg+0.9%氯化鈉注射液100 ml靜脈滴注，說明書推薦一次給藥劑量為30 mg，劑量過大，不良反應發生率增加。

1.3 審核給藥途徑 如:注射用腺苷鈷胺靜脈滴注給藥，該藥又稱腺苷輔酶維生素B12，化學名為5，6-二甲基苯并咪唑基-5-脫氧腺嘌呤核苷基鈷胺，是維生素B12的活性輔酶形式之一［3］。只能肌內注射給藥，維生素B12和葉酸在體內處于一種動態平衡，靜脈用藥可導致致葉酸的減少，使兩者失衡。

1.4 審核藥物配伍 如:轉化糖電解質注射液+10%葡萄糖酸鈣10 ml靜脈滴注，二者配伍，可能產生沉淀。維生素C與維生素K1配伍，臨床上較為常見維生素K1有氧化作用，而維生素C具有還原性，二者配伍可產生化學反應，療效降低或消失［4］。

2 藥師在PIVAS開展臨床藥學工作的局限性

2.1 審方內容的不完整性 藥師往往只考慮一組輸液中藥物配伍的合理性，而忽視多組輸液連續滴注過程中可能發生的配伍禁忌。目前PIVAS所審核的醫囑只涉及患者的靜脈用藥部分，且不是每一個患者的全部靜脈用藥都發到PIVAS。審方時忽視了臨床醫囑的完整性，沒有連續、完整的思維。只能斷章取義，審核患者一天的靜脈用藥醫囑。

2.2 審方欠缺全面化PIVAS藥師在審核輸液醫囑時尚無法查閱患者的完整信息，無法給予個體化用藥指導。如兒科用藥，兒童的體重、年齡不明，無法審核劑量的準確性;老年用藥，肝腎功能不明，是否有基礎疾病，無法確定用藥的準確性;腫瘤患者，無法判斷化療的療程及患者的療效，不能監測化療方案的合理性。

2.3 缺少對臨床的用藥指導 藥師機械的執行工作任務，只保證配置藥物的準確性，缺少工作主動性及積極性。藥物配置后，沒有交代臨床一些藥物使用的特殊性。如:蔗糖鐵，需避光;如依達拉奉需在規定時間輸注，30 min滴完;如紫杉醇需在順鉑前給藥，因為順鉑對細胞色素P450的調節作用，導致紫杉醇的血漿清除率下降，加重紫杉醇的毒性反應［5］。

2.4 與臨床醫護人員缺少溝通 不少醫師認為藥師對其處方合理性的質疑對其工作的干預，這是因雙方互不了解，缺少交流所。

2.5 缺少臨床思維能力 藥師由于沒有經過系統的培訓，只能以說明書為依據，審核處方的合理性。在審方時，應以藥物治療的臨床思維為指導，從疾病(病因、評估)、患者(一般情況、疾病史、手術史、用藥史)、藥物(治療藥物的分類、藥效學、藥動學、劑型與給藥方式、劑量、不良反應、相互作用)3個方面綜合分析患者的給藥方案是否合理［6］。

3 PIVAS提供藥學服務的新理念

3.1 完善審方系統 安裝合理用藥監測相關軟件，不斷促進醫院信息系統的完善，審核全部醫囑。PIVAS可利用相關軟件查詢患者的全部用藥信息，如可在醫囑上增設體重一欄(尤其是新生兒藥物劑量折算的重要參數)，更好地協助藥師審核臨床醫囑，提高工作效率及質量［7］。

3.2 加強與臨床藥師的合作 臨床藥師已是醫生、患者、護士聯系的紐帶，在PIVAS實際工作中，由于臨床藥師了解患者病情，因此可與臨床藥師合作，全面審核患者的全部用藥，這樣有利于及時發現和糾正患者口服和靜脈用藥的重復用藥以及不合理的藥物配伍。且臨床藥師工作具有連續性，可連續審核患者若干天的醫囑甚至是整個用藥過程，這將有助于糾正臨床頻繁換藥及用藥療程過長等不合理用藥現象。藥師若要做好對患者的個體化用藥指導僅依據醫囑是不夠的，因此也需要臨床藥師深入臨床一線，了解患者的相關信息。

3.3 與醫生多交流、多溝通 藥師應定期歸納、總結和分析在PIVAS發現的臨床不合理用藥問題，反饋給臨床一線以避免同類問題重復發生。由于臨床經驗欠缺，藥師要善于溝通，向醫生請教臨床醫學知識，這就要求藥師要富有親和力、善于控制情緒，保持性格和心境的穩定，這樣才能融入醫生團隊，展開合作。

3.4 培養臨床思維能力PIVAS開展工作不能僅僅依據說明書，這樣會使藥學知識得不到發展，思想狹隘。脫離患者具體情況的審方思維需盡快改進。在PIVAS的常規審方中藥師僅依據處方信息審核藥物應用的合理性，但有時需結合患者的病情及輔助檢查結果等相關信息，才能為臨床提供進一步的合理用藥指導。藥師應深入理解藥物結構、性質、劑型與功能(含藥動學)的關系，建立藥學思維;深入理解藥物不良反應、不良相互作用特點及其發生機制，建立臨床藥學思維;深入學習臨床藥物治療學，建立臨床治療思維［8］。

4 小結

PIVAS構建了藥師與臨床密切聯系的有效平臺，建立了藥師與臨床醫師探討合理用藥的環境，為充分發揮藥師作用及臨床藥學工作的開展提供了很好的切入點。隨著臨床藥學的發展，PIVAS的工作理念也需要進一步更新。PIVAS應從“促進”臨床輸液的合理使用盡快發展到“參與”。

［1］ 李凱，任俊輝，孟德勝.我院靜脈藥物配置中心不合理用藥醫囑審核結果.中國藥房，2010，21(13):1205-1206．

［2］ 唐果，張蕾，曹秀堂.α-硫辛酸治療糖尿病周圍神經病變的Meta分析.中國藥物應用與監測，2012，9(1):12-15．

［3］ 王志良，冷健，崔紅燕.腺苷鈷胺的臨床應用進展.中國藥物應用與監測，2006，20(2):122-125．

［4］ 馮娟，蔣昆，王婧雯.我院靜脈藥物配置中心不合理用藥分析與干預.西北藥學雜志，2012，27(1):77-78．

［5］ 陳雪英，胡守紫.應用紫杉醇聯合順鉑治療肺癌的護理.中國全科醫學，2011，9(9):1481-1482．

［6］ 王元，楊懿，朱斌.臨床思維指導下的癌痛藥物治療.中國藥房，2012，23(10):943-945．

［7］ 湯磊，李智平.兒科靜脈藥物配置的問題及藥師的作用.兒科藥學雜志，2011，17(6):55-56．

［8］ 李忠東，劉敏，趙志剛.臨床藥師建立“三種思維”的體會.藥學服務與研究，2010，10(5):335-337．