UA/NSTEMI的臨床觀察及循證護理

何水云

UA/NSTEMI(不穩定型心絞痛/非ST段抬高型心肌梗死)是一種常見的急性冠狀動脈綜合征之一，通常(但并非總是)由冠心病所致，并可增加心性死亡和心肌梗死的風險。UA/NSTEMI定義為心電圖上ST段壓低或明顯的T波倒置和(或)壞死標志物陽性，沒有ST段抬高，但有相應的臨床表現(胸部不適或心絞痛)［1］。UA/NSTEMI病變復雜，進展迅速，臨床表現多樣，且預后具有多方向性，即可演變為穩定性心絞痛，也可惡化為急性心肌梗死或缺血性猝死等。循證護理(EBN)的產生源于循證醫學(EBM)［2］。循證護理實踐是審慎、詳實地運用各種原理、研究資料來為個體或群體的患者做出護理診斷［3］。循證護理是以科學為依據，以臨床實踐中的問題為基礎，將護理人員的個人技能和臨床經驗，患者的價值和愿望，三者結合起來，能為我們制定出完整的護理方案。我們心血管內科一年來對UA/NSTEMI患者進行了循證護理實踐，取得了滿意效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2011年10月至2012年10月，我院心血管病區所有確診或可疑的UA/NSTEMI患者126例，其中男72例，女54例，年齡36～84歲不等，以60～70歲年齡組多見(占66%)，診斷為UA的81例，診斷為NSTEMI的45例。

1.2 循證問題 主要包括UA/NSTEMI的定義、臨床表現、發病原因和機制，初步評估與處理、風險分層與評估、藥物治療、臨床檢查與冠脈造影等。

1.3 文獻檢索 根據以上問題，以中、英文關鍵詞循證護理，UA、NSTEMI、ACS(急性冠狀動脈綜合征)等，在心血管網、中國醫院知識倉庫等數據庫檢索相關文獻148篇，并參閱第六版內科學、2006年心臟病學實踐等專業書籍。

1.4 分析評價文獻 科室組織護理人員利用業余學習時間分批培訓有關循證護理方面的知識講座，掌握循證護理的理論和方法，由資深的護理人員對文獻的證據級別、研究的科學性、結論的可靠性、臨床的可行性等問題進行綜合分析和評價，并結合以往護理經驗、患者具體情況等，最后確定結論。通過分析相關文獻得知，UA/NSTEMI是病因和臨床表現相似但嚴重程度不同的密切相關的情況，其NSTEMI區別與UA的是，NSTEMI缺血嚴重到有足夠量的心肌損害，以致能夠檢測到心肌損害的標志物［1］。UA/NSTEMI臨床表現多樣，預后具有多方向性，即可演變為穩定性心絞痛，也可惡化為急性心肌梗死或缺血性猝死等。

1.5 循證護理實踐 針對UA/NSTEMI的病情變化特點，我們采取了以下護理干預。

1.5.1 病情判斷 UA/NSTEMI病情變化較快，若近期內心絞痛發作程度、性質、持續時間及發作次數均增加，發作時間在15 min以上，含化硝酸甘油效果欠佳，則有發生急性心肌梗死或猝死的危險，應嚴密觀察，及時描記心電圖，及時向醫生報告病情，重視某些促發因素，如心律失常、情緒激動、低血壓、高血壓、貧血、胰島素反應、甲亢、肺梗塞、高齡、心力衰竭等。

1.5.2 一般護理 飲食選擇低膽固醇、低脂肪、低熱量飲食，避免過飽餐，忌煙酒，避免勞累，保證足夠的睡眠，注意了解患者的精神狀態，保持情緒穩定，生活規律，保持大小便通暢。

1.5.3 檢查與護理 在緩解期應描記一份靜息的心電圖，以便與發作時描記的心電圖相對比，禁止作運動試驗，監護時要特別注意生命體征的變化，一旦發現異常及時通知醫生處理，必要時一面處理一面通知醫生。

1.5.4 治療中的有關問題及護理 在靜脈應用硝酸甘油過程中應嚴密觀察生命體征的變化，嚴格控制輸液速度，防止過快導致低血壓休克、頭痛、惡心等不良反應，確保治療效果。對發作頻繁而嚴重者，持續靜點硝酸甘油由5～10 μg/min速度開始，每5 min增加5 μg//min，直至心絞痛控制或血壓降低10%為止。UA/NSTEMI多發生在后半夜或凌晨，為保持此期間的血藥濃度，應遵醫囑讓患者在后半夜時按時服藥，加強巡視。一旦發現患者有心前區不適或心絞痛發作，應立即通知醫生及時處理。

2 結果

運用循證護理的理念，我們對126例UA/NSTEMI患者進行了循證護理，取得滿意的效果，未出現死亡病例，我們對患者及其家屬進行了滿意度調查(包括護理環境、護理技術水平、護理人員素質及健康教育等)，滿意度由原來的84.6%提高到98.4%，護理人員的整體素質得到提高。

3 討論

3.1 UA/NSTEMI的最常見的發病原因是由于粥樣硬化斑塊破裂，進而引發一系列導致冠狀動脈血流減少的病理過程，其次是由于冠狀動脈某一段局灶性強烈痙攣所致［1］，還有一些其他原因，如冠狀動脈夾層、復發性UA等。UA/NSTEMI系最常見的急性冠狀動脈綜合征之一，它病變復雜，進展迅速，臨床表現多樣性，預后具有多方向性，此類患者應及時住院治療，有條件要在冠心監護室(CCU)中進行監護治療［4］。因此了解該類疾病的有關知識，加強對此類患者的觀察及護理，及時控制一些促發因素，可使病情穩定。

3.2 我們在護理工作中應用循證護理的理念，針對UA/NSTEMI這一常見病癥，廣泛查找和評價實證，選用最佳證據，制定出全面、科學的護理干預方案，使護理人員的主觀能動性被調動起來，增強了學習的積極性，拓寬了知識面，團隊精神與協作氛圍提高，合理性和先進性有效地指導護理實踐，最大限度地滿足患者的各種需求［5］。我們的研究表明:循證護理可以顯著降低UA/NSTEMI發生猝死的風險，提高患者及其家屬對護理工作的滿意度，充分調動護理人員的積極性與主動性，社會效益良好，值得在臨床護理工作中推廣應用。

［1］ 顏紅兵，馬長生，霍勇.臨床冠心病診斷與治療指南．北京:人民衛生出版社，2010:91-170．

［2］ 張宏，朱光君.循證護理研究進展．國外醫學，護理學分冊，2002，21(4):155-156．

［3］ 林媛，蒲莉.循證護理資料的檢索及臨床應用．國外醫學，護理學分冊，2002，21(6):247-250．

［4］ 趙水平，胡大一.心血管病診療指南解讀．第2版.北京:人民衛生出版社，2008:230-239．

［5］ 侯桂華.心血管介入治療護理細節操作要點與護理質量安全管理規范．北京:人民衛生出版社，2011:59-65．