婦產科手術致輸尿管損傷48例診治體會

陳靜

輸尿管損傷在臨床上通常比較少見，發生損傷的原因大多是醫源性的，婦產科手術占大部分［1］。選取本院32婦產科手術致輸尿管損傷患者進行治療，手術都獲得成功。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2008年1月至2011年12月48例婦產科術致輸尿管損傷患者，年齡為31～55歲，都是醫源性輸尿管損傷，其中有右側損傷26例，左側22例。發生損傷的致病婦產科手術因素:子宮全切手術所致患者36例，宮外孕手術所致患者4例，卵巢手術所致患者4例，剖宮產術所致4例;手術中及早發現的患者有13例，手術后診斷患者有35例。在手術完成后發現的35例患者中都25例為腰痛、發熱癥狀，手術完成7～15 d確診;6例患者尿瘺，手術完成后20 d～1年確診;4例手術完成后嚴重沒有發現任何癥狀，但檢查發現有腎積水現象，35例患者都實施膀胱鏡、腎分泌造影(IVP)和B超檢查，其中有2例經核磁共振水成像(MRID檢查確診。通過檢測有29例患者腎部中度積水，6例患者重度積水腎且為皮囊狀;8例患者通過IVP檢查腎不顯影;27例患者實施膀胱鏡輸尿管插管檢查，受阻距離1～6 cm。

1.2 治療方法 11例實施輸尿管端吻合術，31例實施輸尿管膀胱吻合術，3例實施輸尿管膀胱瓣吻合術，3例實施腎切除術。和膀胱相吻合的患者都實施黏膜下隧道吻合手術，內放單J管，通過尿道引出，于手術后12 d拔掉。

2 結果

所有患者都完全治愈，通過1～5年隨訪后，均沒有發現有腎積水現象。

3 討論

婦科手術中輸尿管損傷在國內外研究報道中其發生率都為0.55% ～1%，發生率并不高，但是如果不進行及時有效的處理治療，會對患者造成非常大的影響，有的甚至會需要實施二次手術，所以需要足夠的重視。因為大多數損傷都出現在有炎癥、子宮內膜異位等易產生局部組織粘連的手術后，導致無法清晰解剖，還有的因為腫瘤巨大壓迫到輸尿管使其走向發生改變。因此，在手術之前一定要細心檢查，做到術前詳細討論，術中認真分析解剖關系，如有必要可以游離出輸樂管，使之在手術視野中清晰暴露。

輸尿管損傷容易出現的位置:輸尿管損傷通常都會出現在子宮動脈切斷時、子宮根治性全切手術中輸尿管隧道處理時或是清掃盆腔淋巴結手術時，容易使輸軟管遭受切斷、鉗夾、縫扎等，發生損傷現象。主要有盆腔漏斗韌帶位置，手術子宮全切、次廣泛或為廣泛切除、卵巢實施高位結扎時，由于輸深管跨越度較大，在組織分離時，無法清晰分辨，導致發生誤傷、誤扎現象;子宮動脈與輸尿管相交位置，處理子宮血管及主韌帶的時候，偏向了外側，或者是在發生大出血情況下盲目鉗夾，致使輸尿管受到損傷;子宮骶韌帶位置，因為輸尿管位于骶韌帶的外側，如果發生粘連或是闊韌帶有肌瘤，粘膜在骶韌帶治療時容易導致損傷;輸尿管走行較廣，各種粘連、腫瘤會導致盆腔解剖結構發生異常，使輸尿管被誤傷［2］。

輸尿管損傷診斷:若是在手術過程中，損傷大部分都可以被馬上發現，由于輸尿管和血管相比，其管壁要厚點，沒有搏動現象，近端會蠕動，在觸摸時會感到其為韌性滑動索條狀，并不難以辨別，或是發現輸尿管所行區域有滲液。對于手術過程中有些輸尿管損傷沒有發現，若在術后馬上就出現了無尿，有可能是雙側輸尿管都受到了損傷;如在術后的陰道中發現液體流出，需通過膀胱鏡手術檢查或是通過導尿管輸注美藍液到膀胱中，如陰道流出美藍液，有可能因膀胱受到損傷導致膀胱陰發生遺瘺，若沒有流出美藍液，而靜脈注入靛胭脂，陰逆漏液藍染，可確診為輸尿管損傷。如結扎或是縫扎時致使一側輸尿管發生梗阻，易導致患病處腰痛、腎區痛，腎部有積水。若輸尿管有擴張.張力很低且蠕動力降低，有可能誤傷到了營養血管和引導輸尿管運行的神經，以致輸尿管因缺血而壞死，發生輸尿管漏，導致尿瘺，通常在術后1周發生，若尿液通過陰道斷殘端往外流，而患者除了陰道排出物增多外并沒有其他不適;如果尿液潴滯留于腹膜導致手術后發生持續性低熱，腹脹腹瀉，腰部酸痛，腎區發生叩擊痛等。

婦產科手術所致的輸尿管損傷在臨床預防工作中，對輸尿管的預防性損傷比病后實施治療更加重要。當盆腔發生嚴重粘連時易引發輸尿管移位，此時需先在未變異解剖位置尋到輸尿管，再繼續向下找尋，使其分離出病變組織;治療骨盆漏斗韌帶的時候，需要先將腹膜切除，將卵巢血管分離后才可高位結扎，需要緊貼宮頸切斷子宮動脈進行結扎，且需以拇指、食指確認沒有輸尿管;縫合止血時，需確定輸尿管走向，不可將縫合做的過深;如必要也可在手術前實施IVP檢查，與輸尿管放置支架，手術過程將解剖出的輸尿管進行標記用以保護，這些方法會降低輸尿管所受損傷。降低輸尿管血運阻礙，手術過程須要盡量保存輸尿管的外膜，維持其血供，根治子宮手術時，需于輸尿管內側位置將子宮動脈切斷，確保子宮血供［3］。

綜上所述，婦產科手術致輸尿管損傷的患者，需要依據患者實際情況，制定符合個體實際的治療方法，及早發現，及早修復。有一些患者，如果條件允許，應該于輸尿管鏡下進行微創修復，如此其恢復速度更快，有很大的臨床推廣價值。需注意不可盲目進行Ⅰ期、Ⅱ期手術修復。

［1］ 邊嬌燕，李翔.婦產科手術致輸尿管損傷16例治療分析．醫學理論與實踐，2010，23(11):1340-1341．

［2］ 唐立春.婦產科手術致輸尿管損傷18例臨床觀察．中國中醫藥資訊，2011，03(18):395．

［3］ 宋慧莉.婦產科手術致輸尿管損傷的臨床分析．中外健康文摘，2010，07(34):233．