重型顱腦損傷急診手術的麻醉處理

金光輝

2010年9月到2011年4月期間，吉林省神經精神病醫院共收治重型顱腦損傷患者40例，麻醉處理的體會如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者40例，男25例，女15例，年齡35～61歲;ASAII～Ⅲ級。從高處下落受傷14例，交通事故受傷26例;硬膜外血腫15例，硬膜下血腫14例，腦內血腫5例，多發血腫6例。有15例患者并發有腦挫傷，8例患者形成腦疝，兼有肢體骨折的有7例，有3例患者多根肋骨骨折，5例患者腹腔內臟器受到不同程度傷害，脊柱和骨盆骨折的患者各有2例。

1.2 處理方法 在全身麻醉以后進行快速誘導氣管插管，酌情降低麻醉藥的使用劑量。誘導用藥如下:咪唑安定0.05～0.06 mg/kg，異丙酚 1.1～1.9 mg/kg，芬太尼 4.2～5.8 mg/kg，誘導開始以后立即著手壓迫環狀軟骨，在插管成功以后放開，用微量泵從靜脈注射異丙酚4～7 mg/(kg·h)、芬太尼2～5 μg/(kg·h)來保持麻醉狀態，間歇靜脈注入維庫溴銨來控制患者呼吸，保持適當通氣狀態使動脈血CO2壓力在25～31 mmHg區間，SpO2含量高于92﹪。

2 結果

全部患者在誘導期生命體征狀態平穩，沒有出現如低血壓、嗆咳及躁動等情況，36例患者在氣管插管呼吸機后，SpO2數值在96﹪～99﹪間，4例進行麻醉誘導以前誤吸的患者，在插管后氣道壓力增高到32 cmH2O，用生理鹽水進行沖洗、注射地塞米松和氨茶堿20 min后哮鳴音消失，患者氣道壓力下降10～15 h2O，SpO2從75﹪升高到95﹪。沒有患者在麻醉手術期間內死亡，所有病例都帶氣管導管進入重癥監護室，手術后有11例氣管切開，并有6例患者因為多臟器功能衰竭和并發癥死亡。

3 討論

對腦的保護是麻醉管理的重點環節，在圍術期麻醉處理應注意的問題有:確保呼吸道暢通，防止缺氧;確保顱內壓力不升高和完全的腦灌注;避免由于缺血形成的繼發性腦傷害;氣管插管時保證患者頭部在中央位置，防止過度后仰加重頸椎或者腦干的受損程度［1］。

異丙酚起效迅速，作用時間不長，由于降低了腦氧代謝率使腦血流得到減少，顱內壓下降。在術中保持靜脈泵注射就可以使血清神經元異性稀醇化酶和腦特異性蛋白水平下降，從而減弱繼發性損害。異丙酚具有抗氧化和腦保護的作用，腦代謝升降和所用劑量密切相關，人體內沒有蓄積，患者蘇醒快且狀態平穩，患者手術后出現惡心、嘔吐的概率很小，可以說是進行顱腦手術麻醉的理想藥物［2］。只要小劑量的咪唑安定就可以大幅提高異丙酚的麻醉作用，而芬太尼能抑制腦部血流，因而不會導致腦部缺血，又可以對顱內降壓起到積極作用。

多數患者處于昏迷、躁動以及某種程度的呼吸抑制，很難對清醒插管進行有效配合，而且嗆咳容易使顱內高壓和腦部缺氧更加嚴重。全麻誘導和維持能夠保持循環穩定、維持腦灌注壓的同時，還可以控制患者呼吸、確保充分氧合。一些重癥患者的呼吸中樞受到影響，引起呼吸功能障礙，出現缺氧及二氧化碳累積的情況［3］，所以必須在盡可能短的時間內對患者麻醉插管，確保氧氣供給，減少二氧化碳的累積，抑制腦血管擴張，盡快為開顱減壓手術做好各項準備。

重度顱腦損傷后導致的應激會使患者血糖升高，進一步加劇顱腦損傷，因此應在早期使用胰島素控制血糖含量;用膠體液進行補液，可以有效的擴充容量并預防組織水腫;注射平衡鹽液對功能性細胞外液進行補充，如果患者出現失血性休克要馬上輸入膠體液和血液，晶膠比例一般在2∶1～3∶1，某些情況需要輸入3.0﹪～7.0﹪的高滲氯化鈉溶液。

催醒劑在患者蘇醒期間內應盡量少的使用，否則患者容易出現躁動、血壓波動以及顱內壓增高;氣管插管必須在患者呼吸達到穩定狀態以后才可以摘除，如果患者術前深度昏迷、嚴重性腦挫裂或者身體狀況極差，可以把氣管導管留置或者進行氣管切開，以保證患者呼吸，使用合適的麻醉藥物預防屏氣、嗆咳導致的顱內壓增高。

［1］ 蔣建渝.臨床麻醉學理論和實踐.北京:清華大學出版社，2006:443-445．

［2］ 甘國勝，宋曉陽，余劍波，等.異丙酚對急性顱腦外傷手術腦保護作用的臨床研究.解放軍醫學，2005，30(10):923-925．

［3］ 江曉，周康華，何志剛，等.126例顱腦外傷急診手術的麻醉處理. 重慶醫學，2005，34(11):1705-1706．