胃腸間質(zhì)細(xì)胞瘤17例診治分析

任樂華

胃腸道間質(zhì)瘤(GastroIntestinal Stromal Tumors，GIST)是消化道最常見的間葉源性腫瘤，現(xiàn)將我院2005年1月至2012年1月17例胃腸間質(zhì)細(xì)胞瘤的臨床特點分析報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組17例，其中男12例，女5例。年齡35歲～78歲，平均年齡57.6歲。發(fā)病至就診時間為1個月至3a。首診癥狀:腹部脹痛8例，腹部腫塊5例，消化道出血2例，腰背痛1例，腸梗阻1例。

1.2 診斷方法 本組14例行B超檢查，4例發(fā)現(xiàn)腫塊。10例行腹部CT檢查，8例發(fā)現(xiàn)腫塊。7例行上消化道造影，3例有陽性發(fā)現(xiàn)。12例術(shù)前行胃鏡檢查，7例診斷為胃內(nèi)實性占位性病變，其中2例活檢為間質(zhì)細(xì)胞瘤，1例誤診為低分化腺癌，其余病例活檢病理均未確診。5例行纖維結(jié)腸鏡檢查，發(fā)現(xiàn)結(jié)直腸腫瘤2例，活檢病理均誤診為腺癌。

1.3 術(shù)中所見及手術(shù)方式 17例均手術(shù)治療，術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫瘤位于胃10例，其中8例行胃大部切除術(shù)，2例行胃全切除術(shù)?？漳c3例，其中1例因為多發(fā)(2處以上)且腸系膜及肝臟有多發(fā)轉(zhuǎn)移灶，取活檢后放棄繼續(xù)手術(shù)。余2例均行腸切除吻合術(shù)?；啬c2例行腸切除吻合術(shù)。升結(jié)腸、乙狀結(jié)腸各1例均行腸切除吻合術(shù)。腫瘤長徑3.0 cm～15.0 cm，平均6.5 cm。全組無手術(shù)死亡病例。

1.4 術(shù)后病理結(jié)果 術(shù)后切除組織標(biāo)本均進(jìn)行病理檢查，并按照胃腸間質(zhì)細(xì)胞瘤惡性潛能分級標(biāo)準(zhǔn)分為四級［1］:①極低危險性:腫瘤直徑 ＜2 cm，有絲分裂數(shù)5個/50高倍視野(HPF)。本組為0例。②低危險性:腫瘤直徑2～5 cm，有絲分裂數(shù)＜5個/50 hPF。本組3例。③中危險性:腫瘤直徑5～10 cm，有絲分裂數(shù)＜5個/50 hPF或腫瘤直徑＜5 cm，有絲分裂數(shù)5～10個/50 hPF。本組10例，(4)高危險性:腫瘤直徑＞10 cm，任何有絲分裂數(shù)或有絲分裂數(shù)＞10個/50 hPF，任何腫瘤大小。本組4例。

1.5 本組均未行放、化療 7例應(yīng)用酪氨酸激酶抑制劑-甲磺酸伊馬替尼(格列衛(wèi))治療1a～3a。

2 結(jié)果

17例隨訪6月至5a。高危險性4例(23.5%)，2例為胃間質(zhì)細(xì)胞瘤，1例為空腸間質(zhì)細(xì)胞瘤，1例為乙狀結(jié)腸間質(zhì)細(xì)胞瘤。3例均應(yīng)用格列衛(wèi)輔助治療，在術(shù)后12月至18月因腹腔廣泛轉(zhuǎn)移和/或肝轉(zhuǎn)移致全身衰竭而死亡。中危險性10例(58.8%)，3例在術(shù)后1a～2a因心腦血管病死亡，腫瘤無復(fù)發(fā)。7例均在18月至3a出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或局部復(fù)發(fā)，其中4例再次手術(shù)，術(shù)后2例應(yīng)用格列衛(wèi)輔助治療6月至1a，3例存活至今(1例已超過4年)，1例再次手術(shù)后6月內(nèi)死亡于腸梗阻。3例死于腫瘤初次復(fù)發(fā)。低危險性3例(17.6%)，2例應(yīng)用格列衛(wèi)輔助治療1年，術(shù)后隨訪16月至5a，仍存活，未發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移和局部復(fù)發(fā)。

3 討論

GIST1983年由Mazur［2］提出，根據(jù)腫瘤分化特點定義為原發(fā)于胃腸道的非定向分化的間葉源性梭形細(xì)胞腫瘤。因其診斷治療的特殊性目前已被獨(dú)立列為一種實體腫瘤［3］。GIST可發(fā)生于各年齡段，多見于中老年，男性多于女性，其中60% ～70%發(fā)生在胃，20% ～30%發(fā)生在小腸［4］，少部分可發(fā)生于十而指腸、結(jié)腸、直腸及腸系膜，其臨床表現(xiàn)無特異性，多與腫瘤大小及部位相關(guān)，常表現(xiàn)腹痛、腹脹、漸進(jìn)性腹部腫塊及消化道出血，還有患者因納差、乏力及貧血就診。因其無特異性表現(xiàn)，從而增加了診斷難度，臨床上應(yīng)先行B超和/或CT檢查，消化道內(nèi)鏡檢查、鋇餐透視均有助于術(shù)前診斷。消化道內(nèi)鏡檢查取活檢時應(yīng)多點取材并盡可能較深，否則易誤診和漏診，本組就有誤診病例。最終確診GIST需依賴組織病理學(xué)和免疫組化的結(jié)果，CD117目前被認(rèn)為是診斷GIST的標(biāo)記性標(biāo)記物，有81% ～100%的GIST表達(dá)CD117［5］。GIST惡性程度很難評估，目前國際上缺乏共識，眾多指標(biāo)中較經(jīng)典的是腫瘤大小和有絲分裂指數(shù)(MI)，根據(jù)這兩個指標(biāo)可將其惡性度分為四級(見1.4)．

目前手術(shù)切除是GIST的主要治療方法，能否完全切除腫瘤是決定治療效果和影響預(yù)后的關(guān)鍵。術(shù)中盡可能避免瘤體破裂，否則將引起腫瘤種植或術(shù)后復(fù)發(fā)。通常手術(shù)切緣距腫瘤邊緣5 cm已足夠。切除腫塊時，如發(fā)現(xiàn)腫瘤已侵犯周圍組織和鄰近器官，應(yīng)同時聯(lián)合切除受侵組織和器官。GIST的主要轉(zhuǎn)移方式是血行轉(zhuǎn)移和腹腔種植，王彬［6］總結(jié)的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率10%，其清掃淋巴結(jié)的根治性手術(shù)和局部切除在生存率和復(fù)發(fā)率方面無顯著差別。所以目前并不主張常規(guī)進(jìn)行區(qū)域淋巴結(jié)清掃。放療對GIST無效果，且放療還可加重對周圍臟器的損傷，化療目前國內(nèi)外仍沒有同一切有效的方案。所以本組病例均未進(jìn)行放化療。近年來格列衛(wèi)在治療GIST中表顯現(xiàn)出不錯的前景，2002年Demetri［7］等首次報道，應(yīng)用格列衛(wèi)治療147例進(jìn)展期 GIST，有效者占 53.7%，穩(wěn)定者占27.9%。有報道美國及歐洲進(jìn)行的臨床試驗表明格列衛(wèi)對無法手術(shù)切除及轉(zhuǎn)移的GIST顯示了良好的治療效果［8］。但仍有部分患者對其耐藥或不能耐受該藥的不良反應(yīng)(水腫、腹瀉或肌肉骨骼痛等)，很少有轉(zhuǎn)移的晚期患者獲完全緩解。即使患者對該藥有非常好的療效，隨時間延長可能表現(xiàn)獲得性的耐藥。格列衛(wèi)價格昂貴，受經(jīng)濟(jì)因素制約，本組僅7例應(yīng)用。

［1］ 李廣麗，陳繼紅，劉校瑾.腹腔間質(zhì)瘤17例臨床分析．河南外科學(xué)雜志，2011，17(5):37-38．

［2］ Mazur MT，Clark HB.Gastric stromal tumors.Reappraisal ofhis-togenesis．Am J Surg Patho，1983，7(6):507-519．

［3］ 顧全凱，袁慶鑫，王軍，等.胃腸道間質(zhì)瘤35例診治分析．中國煤炭工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志，2010，13(7):1034-1035．

［4］ Corless C L，Mc Greevey L，Haley A，et al.KIT mutations are common in incidental gastrointestinal stromal tumors one centimeter or less in size．Am J Pathol，2002，160(5):1567-1572．

［5］ Fletcher CDM，Berman JJ，Corless C，et al.Diagnosis of gastrointestinal stromal tumors:a consensus approach．Hum Pathol，2002，33(5):459-465．

［6］ 王彬.胃腸間質(zhì)瘤的外科治療．中華胃腸外科雜志，2007，10(1):5-7．

［7］ Demetri GD，Con Mehren M，Blanke CD，et al.Efficacy and safety of Imatinib mesylate in advanced gastrointest-inal Stromal tumors．N Engl Jmeo，2002，347(7):472-480．

［8］ 云峰.胃腸道間質(zhì)瘤21例分析．中國誤診學(xué)雜志，2006，6(15):3013-3014．