全胃切除Roux-en-Y方式重建消化道治療胃賁門癌的體會

徐全宏 李茂新

胃癌是常見的惡性腫瘤之一，其在我國發(fā)病率僅次于肺癌和肝癌，居第三位。手術治療是臨床常用的方法，采用何種手術方式是腫瘤外科研究的熱點問題，而胃底賁門癌手術方式不一。現(xiàn)就安徽省天長市人民醫(yī)院2008年4月至2012年6月收治胃底賁門癌行全胃切除Roux-en-Y方式重建消化道的手術方法治療作一綜合分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本院2008年4月至2012年6月我科收治的胃癌患者43例，男26例，女17例，年 齡56～79歲，平均(66.8±7.6)歲，所有患者均經(jīng)過上消化道鋇餐、胃鏡及組織病理學檢查確診為胃癌，患者術前X線、CT、超聲等均未發(fā)現(xiàn)肝、肺等遠處轉移。該病例中度貧血2例、高血糖1例，術前調(diào)整至正常，能耐受手術。臨床分期:T1N1 m0期2例，T2N2 m0期23例，T1N2 m0期16例，T2N1 m0期2例。組織病理學分型:高分化黏液腺癌7例，中分化腺癌31例，印戒細胞癌5例。

1.2 一般資料 手術方法:本組所有患者均采用硬膜外+氣管插管麻醉下:患者采取經(jīng)腹根治性全胃切除術治療，作上腹部正中切口，探查明確后延長切口，向上到達劍突并切除劍突，向下繞臍到達臍下部2～2 cm，沿著橫結腸對胃結腸韌帶進行處理，到達肝曲和脾曲，并且掀起橫結腸系膜的前葉和胰腺包膜，在幽門管的下方分離顯露胃網(wǎng)膜右動靜脈，將動靜脈的根部切斷、結扎。在接近肝臟處將肝胃韌帶切斷，在幽門管上方分離，并且從根部切斷、結扎胃右動靜脈，分離幽門部之后切斷，將十二指腸殘端牢固閉合。將脾胃韌帶和胃短動脈進行分段切斷和結扎，切斷胃左動靜脈根部，進行結扎，對胃后方和賁門食道下端進行游離。將食道下段左右迷走神經(jīng)切斷，在賁門上部將食道下段3～4 cm切斷，從而將全胃切除。在切除過程中將相應部位淋巴結進行清掃，采用食道一空腸Roux-en-Y吻合術重建消化道。

2 結果

全組43例患者術后3～4 d均經(jīng)口進清流食，術后10 d進半流食，15 d進軟普食，發(fā)生炎性腸梗阻1例，經(jīng)保守治療后痊愈，本組病例未發(fā)生吻合口瘺，43例獲得隨訪，最短隨訪五月，隨訪結果顯示患者術后生存質(zhì)量明顯較術前，體重術后2～3個月體重逐漸恢復到術前正常水平，部分患者體重較術前增加。

3 討論

惡性腫瘤的臨床分期是其預后的決定因素，胃賁門癌的分期也是如此，分期越晚預后越差。胃賁門癌是指食管胃交界線下2 cm內(nèi)賁門腺體分布區(qū)域發(fā)生的癌。多年來胃貴門癌的手術療效沒有多大提高，皆因就診患者多為中晚期。由于其解剖組織學發(fā)病部位比較隱蔽，生物學行為的特殊性，易侵及鄰近組織及發(fā)生淋巴結轉移，其早期階段鮮有癥狀，早期診斷比較困難，且惡性程度高，盡管近年來開展的上消化道內(nèi)窺鏡檢查，能發(fā)現(xiàn)許多早期病例。但早期胃癌仍有1%～3%轉移，黏膜下層癌的轉移率為11%～20%［1］，實施近端胃切除術后癌殘留率較高，易發(fā)生反流性食管炎、胃癱、吻合狹窄甚至殘胃癌，且胃底賁門癌多屬浸潤生長，惡性程度高，不少學者主張對胃上部癌行全胃切除術，因此為保證手術中兩切端距腫瘤的足夠范圍，全胃切除術的應用日多，其手術死亡率已下降至5%左右。

3.1 全胃切除手術適應證 隨著手術技術的進步及對全胃切除術后營養(yǎng)障礙的糾正，全胃切除的手術死亡率及并發(fā)癥的發(fā)生率已下降至胃部分切除術的水平，全胃切除已成為治療胃癌的主要手術方式之一。目前認為胃癌行全胃切除術的指征主要有:①.癌腫侵犯2個病區(qū)以上。②浸潤性生長接近胃的一半。③多灶性胃癌。④侵犯整個胃小彎的病變。⑤胃上部癌已有第二站淋巴結轉移;殘胃癌。至于晚期胃癌病例是否行姑息性全胃切除術目前存在很多爭論，我們認為對于腫瘤較大或有梗阻出血的晚期胃癌患者，手術雖不能達到根治的效果，但也應采取積極的態(tài)度，只要患者能耐受手術，切除后可以緩解患者癥狀和止血，改善生存質(zhì)量，即使是姑息手術亦可考慮全胃切除，切除病灶再配合其他療法，可以不同程度上延長生存時間。

3.2 淋巴結的清掃范圍 胃癌治療仍然采用以外科手術為主的綜合治療，外科手術也是目前能治愈胃癌的唯一方法.能否徹底清除已有轉移的淋巴組織常是決定患者預后的一個主要因素［2］淋巴結清掃減少腫瘤殘留，提高了手術的根治性，嚴格的淋巴清掃可提高患者的生存率，但是廣泛切除無癌轉移的淋巴結，可能影響到機體的免疫功能。有證據(jù)表明減少手術創(chuàng)傷可以減少機體術后免疫降低的程度。我們認為淋巴結的清掃需要應根據(jù)胃癌的發(fā)生部位，病理類型、淋巴結轉移情況，以及患者的年齡，全身營養(yǎng)狀況、重要臟器功能等情況來綜合判斷，選擇對于相應部位的淋巴結，是否預防性過度行淋巴結清掃，目前還存在分歧，因此我們認為避免過度清掃，影響患者術后的恢復。

3.3 術后消化道重建方式 全胃切除術消化道重建術式很多，但是消化道重建的各種術式的著眼點都是一個長期性的效果，全胃切除Y形空腸袢代胃重建消化道方法，其優(yōu)點是吻合的張力小，可有效地防止反流性食管炎。Y袢具有貯存食物的功能，極少發(fā)生傾倒綜合征，是全胃切除術后消化道重建的最佳方法。因此Roux-en-Y吻合術是目前最流行的術式之一，本組患者我們均采用空腸食管Roux-en-Y吻合，取得很好的效果，有人建議對全身情況較差，手術已經(jīng)作為姑息性治療的患者，可采用最簡單的Roux-en-Y空腸食管吻合［3］，以免過大的手術打擊影響術后恢復。部分報道指出，全胃切除術后患者變成消瘦、消化功能殘廢的人，治療上非常困難，預后差。食管空腸Roux-en-Y吻合術式中吻合口相距長度40 cm左右，術后膽汁在消化道中不易返流，有肯定的臨床結果證明該術式有代胃功能，能有效防止返流性食管炎的發(fā)生，且手術操作簡單，手術時間較短，患者耐受性較好，但由于喪失了正常的食物儲存及幽門括約肌功能，食物排空過快，全身營養(yǎng)狀況及生活質(zhì)量欠佳，易產(chǎn)生傾倒綜合征，因此我們認為胃底賁門癌根據(jù)患者一般情況、術中情況、病變性質(zhì)等多因素分析后，選擇恰當?shù)南乐亟ǚ绞浇?jīng)腹全胃切除術有利減少并發(fā)癥且獲得良好的遠期效果。

3.4 全胃切除術后并發(fā)癥 全胃切除術并發(fā)癥導致胃腫瘤患者短期內(nèi)預后不良的極為關鍵的因素，術前糾正肺部感染，戒煙，加強功能鍛煉，可以有效防止肺部感染。吻合口瘺是全胃切除術后最嚴重的并發(fā)癥，也是導致手術死亡的主要因素之一術后并發(fā)癥的預防術前糾正貧血、低蛋白血癥、控制血糖。研究認為胃癌全胃切除術后不少患者并非死于癌復發(fā)，而是死于營養(yǎng)不良術后加強腸內(nèi)、腸外營養(yǎng)支持，提供合理腸內(nèi)膳食纖維素，可以保證腸道粘膜的完整性，有效地供給機體營養(yǎng)，維護消化器官形態(tài)結構與功能的正常，腸內(nèi)營養(yǎng)素的存在，減少并發(fā)癥的發(fā)生。選擇適當口徑的吻合器，吻合后檢查吻合圈的完整性，必要時吻合口絲線加強固定。本組患者加強圍手術期處理，未發(fā)生吻合口瘺病例。

3.5 患者術后生活質(zhì)量 本組全胃切除術后患者生存質(zhì)量明顯改善，術后患者未發(fā)生吻合口瘺、反流性食管炎、傾倒綜合征等并發(fā)癥，五年生存率為16/63.Meta分析顯示:PG組和TG組5年生存率差異有統(tǒng)計學意義(HR=0.87，95%，CI為0.76～0.99，P=0.04)，TG組的5年生存率優(yōu)于PG組。全胃切除術與近端胃切除術的并發(fā)癥和病死率相當，而5年生存率顯示出優(yōu)勢，全胃切除術能夠獲得更好的遠期療效，Kim等［4］也發(fā)現(xiàn)實施TG的Ⅲ期和Ⅳ期的胃底賁門癌患者5年生存率明顯高于PG組，因此建議為了獲得更高的生存率，除早期胃癌采用PG外，進展期的胃底賁門癌應實施全胃切除術。本組患者經(jīng)全胃切除治療，隨訪結果患者生活質(zhì)量明顯改善，顯示出行全胃切除治療胃底賁門癌具有并發(fā)癥少，術后生活質(zhì)量好的優(yōu)勢，本組患者術后生活質(zhì)量隨訪結果顯示較近端切除術改善。

綜上所分析，根治性全胃切除治療胃癌手術療效明顯，預后良好，只要嚴格選擇適應證，規(guī)范手術操作，合理選擇消化道重建方式，是減少術后并發(fā)癥的關鍵，加強患者圍術期的監(jiān)測與處理，盡可能降低死亡率，并且，值得臨床推廣應用。

［1］師英強.早期胃癌的診斷及治療策略.腫瘤研究與臨床，2008，20(2):73-75.

［2］孿景武，粱寒，王曉娜.814例胃癌患者的預后因素分析.中國腫瘤臨床，2006，33(7):399-4412.

［3］蔡成機.對全胃切除術后選擇消化道重建術式的思考.中華胃腸外科雜志，2004，7(1):5.

［4］Kim J H，Park s S，Kim J，et al.Surgical outcomes for gastric cancer in the upperhild of the stomach.wold J surg，2006，30(10):1870-1876.