肺結核治療中的類赫反應65例影像分析

郭 俊 張 勇 樊益富

安順市西秀區人民醫院南院，貴州安順 561000

1 對象與方法

1.1 對象

搜集1990年5月—2007年5月該院等經痰菌檢查、結核菌素（OT）試驗、X線胸片、CT檢查，并結合臨床綜合確診的65例類赫反應患者，男41例，女24例，年齡8～68歲，平均39歲。按新的結核病分類，將本組患例分為原發性結核4例（原發綜合癥4例，縱隔淋巴結核0例），繼發性肺結核28例，血行播散性肺結核15例，結核性胸膜炎18例（其中10例為結核性胸膜炎和并繼發性結核；5例為結核性胸膜炎和并慢性播散性肺結核）。

1.2 方法

該組肺結核采用正規化療，治療前行X線正側位胸片和CT檢查，治療后常規1～24個月隨訪復查，胸膜炎病人治療1周后不定期復查，根據臨床癥狀和體征隨時復查胸片或CT檢查。參照臨床標準排除耐藥結核菌株引起的感染，人類免疫缺陷病（HIV）感染及免疫力低下疾病非免疫抑制劑使用等非艾滋病（AIDS）的免疫缺陷者，合并糖尿病，肝腎功能不全等各種基礎性疾病以及其他致病菌感染等肺部疾病病變發生變化，仍繼續正規化療。由2名高年資胸部影像醫師分析其肺結核化療前后影像表現變化特征。

2 結果

按照肺結核病的正規強化治療后，發生類赫反應的時間和病變影像表現變化如下。

①原發性肺結核4例，原發綜合癥4例。原發病灶位于雙肺中上葉、X線與CT上呈片狀影，邊緣模糊，肺門淋巴結腫大。在原發病灶與肺門縱隔淋巴結炎之間有條索狀淋巴管炎影。在強化性治療1.0個月后，3例出現的發病灶擴大，周邊模糊。1例出現肺部病灶縮小，但肺門及淋巴結擴大模糊。繼續強化治療1個月后復查，原發病灶及肺門淋巴結縮小，6個月后復查，病灶消失，淋巴結縮小。

②血行播散性肺結核15例。5例為急性粟粒型肺結核，X線和CT表現為兩肺廣泛分布1～2 mm的小點狀影，密度均勻，邊界清楚，分布均勻。10例為亞急性和慢性血型播散型肺結核，X線和CT表現兩肺大小不一，密度不同，分布不均結節影，上肺結節多下下肺，部份病灶鈣化。經強化性化療1.0個月后，13例出現病灶較治療前擴大，邊界模糊，部分病灶融合。5例治療1.0個月后出現縱隔淋巴結腫大，2例治療2.0個月后出現肺部病灶吸收，但同時出現單側胸膜腔少量積液。以上病例出現X線和CT異常變化后，仍常規化療。病灶又漸漸縮小，吸收消失，縱隔淋巴結縮小消失，胸腔積液吸收，2年后復查無復發。

③繼發性肺結核28例均為活動性肺結核，治療前X線和CT表現為雙肺或單肺、單葉或兩葉出現片狀、結節、條索和空洞等。經強化治療1個月后病灶擴大，邊緣滲出模糊，部份肺野出現磨破璃影改變，部分出現新的病灶，但空洞縮小或無變化。5例患者強化治療2個月后出現單側胸膜腔少量積液。繼續正規化療后病灶及空洞吸收縮小，胸腔積液吸收消失。

④結構性胸膜炎18例。10例結核性胸膜炎和并繼發性肺結核，5例為結核性胸膜炎和并慢性播散性肺結核，3例為單純性結核性胸膜炎。治療前X線和CT表現為單側大量或雙側中等量、少量積液。雙肺、單肺見片狀，結節狀或條索狀灶影。經強化治療后，18例患者1周左右出現胸腔容積液量增加，3例肺部病灶擴大。續強化治療，部分患者輔以胸腔穿刺或胸腔引流術，定時或不定時復查，胸水及肺部病灶漸漸吸收。2年后復查，X線和CT檢查無特殊。

3 討論

該組患者的肺部和胸膜類赫反應的X線和CT變化特征是在強化性抗結核治療1周～3個月內出現。X線和CT表現為：原肺部病灶影擴大和肺門淋巴肺腫大，在該側肺或對側肺出現磨玻璃樣，云絮狀，片狀肺實變。原病變側胸膜腔積液量“進展”，或對側胸膜腔出現滲出性積液。其發病機理是在經強化性抗結核治療后，大量結核桿菌菌體裂解，菌體蛋白、磷脂、肽糖及代謝毒素的產生。這些物質作為一種抗原刺激機體產生一種超敏反應，類似驅梅治療時的赫氏反應，在某些局部肺實質產生特異性超敏反應，局部毛細血管擴張，滲出所致。與耐藥或因吸毒患者人類免疫缺陷病毒（HIV）感染及免疫力低下疾病或免疫抑制劑使用等非艾滋病（AIDS）的免疫缺陷者的病變表現，結節狀，分支線狀影，空洞形成或空洞擴大不一樣。肺內病變進展伴有空洞擴大或新發病變內空洞，應考慮肺結核的真正惡化。

類赫反應的CT特征為：①肺內病變進展分析。將發生類赫反應的患者CT醫學影像與發生耐藥肺結核真正出現惡化的患者CT醫學影像進行對比分析，可知發生類赫反應的患者CT結果表現為原片狀影增大或同時伴有磨玻璃密度影以及實變影，且上述現象發生的部位位于患者原病變的周圍、對策胸膜，而發生真正惡化的耐藥結核患者CT醫學影像檢查結果顯示為分支線狀或有結節和空洞形成；②胸膜病變進展。出現類赫反應的肺結核患者經CT醫學影像檢查可知僅有少數患者出現對側胸腔積液，而多數出現類赫反應的結核病患者CT醫學影像檢查可知原發病變出現“進展性病變”。對于胸膜結核球進行診斷時，應首先對患者的胸膜病變進行確定，其特征為病變部位與肺部交界面清晰可見，且基底位于患者胸膜側，胸壁與大部分病灶的交界面呈現出鈍角，其次應注意對患者發生病變的性質進行鑒別，如良性、惡性等，并觀察患者所發生的胸膜病變光滑度，對胸膜病變進行增強掃描時，是否出現強化現象，若臨床通過上述方法仍難以對患者病情進行判斷，應給予患者及時穿刺活檢，排除惡性病變；③淋巴結增大。相關研究表明，肺結核患者在進行化療初期若發生類赫反應，可能與其體內淋巴結發生增大，以及患者自身機體發生的免疫反應具有極其密切的關系。患者發生增大的淋巴結所具有的特點是邊緣多為模糊狀，且淋巴結雖發生增大，但其實質卻保持原病變的生物學特性，對其進行增強掃描時，未出現明顯的強化，或其邊緣呈現出環形強化，但需要與其他疾病進行區分，應對患者原病變診斷進行回顧性分析，從而確定診斷的準確性，并按照發病部位以及患者肺內外部等其他特征進行綜合分析，必要時可對患者進行實驗室組織學檢查。④胸腺反應。發生類赫反應的肺結核患者在進行抗結核治療初期，對其進行胸腺影像檢查，其檢查結果為動態變化，即患者醫學影像檢查結果為胸腺密度正常，變化為胸腺密度局限或發生彌漫性增高，若此時肺結核患者繼續按照原方案進行治療之后進行醫學影像檢查可知患者胸腺密度回歸正常，因此可診斷為肺結核患者發生了類赫反應。

綜上所述，青壯年肺結核患者在進行抗結核治療初期，若發生肺內空洞縮小，而經醫學影像檢查可知片狀影發生增大，或出現其他肺野淡片以及實變影，且其邊緣不清晰；患者縱膈淋巴結發生腫大，或患者原來發生腫大的淋巴結發生部分縮小而另一部分卻增大的現象，淋巴結周圍的脂肪出現部分消失情況，經醫學影像增強掃描可知未發生強化或呈現出環形強化；患者發生結核性胸膜炎，且胸腔內部出現積液被吸收，而患者胸膜下卻出現胸膜結核球或球形病變，則應首先考慮患者是否發生類赫反應。

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