臨床藥師參與1例腫瘤病人治療方案選擇的藥學實踐

司 麗

河南新鄉市第一人民醫院藥劑科，河南新鄉 453000

腫瘤病目前在我國是一個多發病，腫瘤病人化療方案的選擇常關系到患者的生命期和生命質量，臨床藥師可利用自身對藥物了解的優勢，參與到患者治療方案的制定，提高藥物療效，避免無謂的浪費和耐藥的發生[1]。該文以1例腫瘤病人化療方案選擇中如何發揮藥學優勢，促進患者康復，探討臨床藥師在醫療活動中的重要作用。

1 病例資料

患者：女，年齡62歲。一年前因發熱咳嗽入院。經胸部CT，胸水病理，淋巴穿刺，組織病檢診斷為非小葉細胞肺癌（NSCLC）。行6周期表柔吡星+順鉑+氟尿嘧啶治療。病情出現緩解。停止治療。近1個月來出現骨關節疼痛，行走不便。門診CT顯示為肺癌骨轉移。隨入院治療。主訴近3個月未進行化療，患者無高血壓，冠心病史，無藥物過敏史。

入院查體：卡氏（KPS）平分 70，體溫 36.5 ℃。 脈搏（CP）86 min，血壓（BP）120/80 mmHg。查肝區無扣疼，腹平軟。無壓疼無反眺疼。雙肺未聞干濕啰音。

入院診斷：肺癌骨轉移。

2 主要治療過程

患者入院后，給予吉西他濱1 g/m2治療，1～8 d靜脈滴注，順鉑25 mg/m2,1～3 d靜脈滴注，21 d為1個周期。同時給予核糖核酸增強免疫力，復方甘草酸酐粉保肝?；熎陂g給予心電監護和血壓監測。化療前給予5 mg拖烷司瓊止吐?；熀蟮?天行唑萊膦酸靜滴?；熃Y束3 d后，出現咳嗽雙肺呼吸音粗，未聞及干濕啰音。WBC：2.4×109/L考慮為炎癥。痰培養正常菌群生長正常，痰圖片有真菌出現。加口服氟康唑2次/d，重組人粒細胞刺激因子200 μg，1次/d，皮下注射，3 d后，患者咳嗽痰多癥狀明顯好轉。療程結束出院[2]。

3 治療結果

患者肺部腫瘤明顯縮小，關節疼痛明顯緩解。

4 藥學監護

4.1 評估化療方案的合理性

肺癌為全球第一癌癥殺手。目前國際上公認的中晚期NSCLC的化療方案為含鉑類方案。針對病人入院時已經發生了骨轉移，屬于晚期，失去了手術機會，采用了綜合治療方案。吉西他濱是周期特異性抗代謝類抗腫瘤藥。它可以阻止細胞DNA合成從G期向S期轉 化。吉西他濱二磷酸鹽（dFdCDP）抑制核糖核酸還原酶，從而減少DNA合成和修復所需要的脫氧核苷酸的量（尤其是dCTP）。吉西他濱代謝的三磷酸鹽（dFdCTP）與dCTP競爭結合進入DNA鏈，插入到DNA鏈中脫氧胞苷的位點。DNA鏈合成停止，進而DNA鏈斷裂，細胞死亡。順鉑為非周期特異性藥物是治療肺癌晚期的一線用藥。其作用機制是作用于DNA鏈間和鏈內鉸鏈，形成DDP-DNA復合物，干擾DNA復制，或與核蛋白及胞漿蛋白結合破壞了DNA的結構和功能。將吉西他濱與順鉑聯合使用，吉西他濱會使順鉑在DNA中濃聚，使DNA鉑化從而增加了順鉑的靶向性。提高了順鉑的藥理作用。而順鉑也增加了吉西他濱所致斷裂DNA雙鏈的變性。兩藥合用，具有協同作用，從而提高了治療的有效率。綜合考慮，此方案合理可行[1-2]。

4.2 化療結束后唑萊膦酸氟康唑和人粒的選擇

由于患者出現了骨轉移的表象和指征。雙氮二膦酸鹽-唑萊瞵降低破骨細胞活性誘導破骨細胞凋亡的特性，同時還有降低腫瘤細胞侵潤和黏附，減少腫瘤細胞增殖，促進腫瘤細胞死亡的作用。應用于該病人不僅可以輔助化療效果，更主要的是可以增加患者的骨沉積，減緩并修復病人的骨破壞。緩解病人的骨疼，提高病人的生命質量，一舉兩得。該患者化療后第4天出現了感染癥狀，考慮到患者痰培養有真菌感染跡象，采用藥師建議，口服氟康唑同時給予升白針，予以提高自身抵抗力[2]。

4.3 藥學監護

醫生在化療時正常進行了血壓和心電監護。臨床藥師根據吉西他濱和順鉑都有骨髓抑制和腎臟毒性，而且吉西他濱如果過量沒有可解藥物。提出了加強腎功能監測的建議和在吉西他濱輸注時嚴格按計量計算。使用唑萊膦酸注意低血鎂的發生和腎臟的損害。在沒有低血鎂和腎損傷的出現可以按療程應用，將對病人的骨破壞有很好的治療。白細胞減少以及后來的真菌感染都在臨床藥師建議下做了對癥治療。臨床藥師還提出氟康唑治療中可發生輕度轉氨酶升高，如出現肝損傷則中斷氟康唑治療[2]。

4.4 順鉑的水化

由于順鉑具有腎臟毒性，長期使用，會對患者腎臟功能造成影響，因此，順鉑使用之前，一定要進行充分的水化，順鉑的注入量至少要達到2500 mL/d，如果給予患者順鉑靜脈滴注，則使用劑量至少要有2000 mL/d。

4.5 實施藥學監護

給予患者化療治療的過程中，臨床藥師一定要謹記醫生的叮囑，嚴格按照醫囑執行患者用藥，并且還要對藥物治療后可能會產生的不良反應及藥物療效進行詳細的觀察，給予患者足夠的監護，保證用藥安全[3]。

4.5.1 執行情況 在該研究病例中，臨床藥師主要是根據醫囑、化療方案以及給藥順序，指導護理人員給藥，并且還要充分監督護理人員的給藥過程，保證給藥劑量無誤。同時，臨床醫師還要詳細了解各種藥物的相關用藥規定，如：順鉑配置之后，給藥濃度絕對要在1 mg/mL以下，給藥時間不能短于0.5 h。

4.5.2 監護不良反應 臨床醫師要針對化療藥物可能會出現的不良反應進行詳細的監護，并且制定針對性的監護計劃。如：使用順鉑之后，患者可能會出現胃腸道反應、耳毒性、腎毒性以及骨髓抑制等不良反應，因此，順鉑使用前一定要充分水化，使用順鉑之后，臨床藥師一定要仔細監測患者腎功能、血常規、尿常規以及聽力，進行充分的檢查，預防不良反應的發生。

5 臨床藥師參與藥學監護需具備的條件

5.1 要深入臨床

在我國，藥學監護的服務對象主要為住院患者。藥學監護的宗旨就是以患者為中心開展的全方位的藥物服務，能夠充分推進臨床用藥性的合理性，使人們的健康水平能夠得到充分提高，有效節省衛生資源。使臨床藥師參與臨床藥學監護工作，目的就是為了滿足患者對藥物的需求，提供更多更有效的服務給患者，使藥物治療的質量能夠得到保證。因此，藥師一定要充分深入臨床，詳細了解患者的病情，直接服務于患者。

5.2 藥師要認清位置

臨床藥師參與臨床藥學監護工作之后，首先面對的問題就是：自己要以何種位置面對臨床？開展藥學監護工作時，是“參與臨床用藥”還是“指導臨床用藥”？就目前我國醫院中的大部分藥師用藥水平來看，并不具備指導臨床醫師的能力，因此，臨床藥師參與藥學監護，最主要的就是參與臨床合理用藥。

5.3 做好參謀工作

一般來說，臨床醫師藥物選擇中，通常是將注意力放在藥物說明中的適應癥上面，用藥時很少考慮藥物-病人-致病源這3者之間的相互作用，因此，臨床上不合理用藥情況時有發生，發生率高達25%。而臨床藥師的職責，就是要將上述3者[3-4]之間的關系進行綜合考慮，結合理論知識及科學數據，同時，判斷、分析不同藥物在不同患者中的應用情況，總結藥物治療效果，將具體情況反饋給臨床醫師，為醫師提供進一步的安全有效的藥物治療方案，提高藥物治療的有效率。

6 討論

該患者為肺癌骨轉移KPS平分偏低。入院后行吉西他濱+順鉑化療，唑萊膦酸輔以化療和補骨，期間出現了真菌感染臨床藥師參與了化療方案的選擇和評估，抗真菌藥物的選擇。最大程度提高了藥物療效。提出了應有的不良反映的注意和監控信息。保證了用藥的安全性，有效性。對患者的生命質量提升和生命期的延長有著重要的作用。

[1]廖關琳，李龍杰，徐農.吉西他濱聯合順鉑治療中晚期非小葉肺癌臨床受益分析-前瞻性、觀察性研究[J].中國癌癥雜志，2004,14（16）：65-66.

[2]黃志勇，譚志明，莊宇.唑來膦酸鈉治療骨質疏松癥效果評價[J].航空航天醫藥，2010,21（8）：1333-1334.

[3]張青，趙蓓初，李建力.唑來膦酸藥理作用及臨床應用[J].2006,10（10）：132-134.

[4]宋恕平.臨床腫瘤轉移學[M].濟南：山東科技出版社，2001.