LCBDE聯合應用液電碎石及MIG 的探討

聶高華 張克明 楊其剛 楊 興

云南省彌勒縣人民醫院，云南彌勒 652300

1991年美國Philips 率先開展腹腔鏡膽總管切開纖維膽道鏡網籃取石術，國內亦于1992年相繼開展。 隨著腔鏡和內鏡技術的日益成熟，腹腔鏡設備的更新，腹腔鏡微創治療膽總管結石進入高速發展時期，逐漸取代傳統的開腹膽總管探查術，被廣泛應用于臨床。 為討腹腔鏡膽總管切開取石術聯合應用液電碎石及多器械引導管的臨床價值，該院自2004年1月—2012年8月開展LCBDE，術中聯合應用液電碎石儀及MIG 對收治的32 例患者進行治療膽囊結石合并膽總管內結石，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

32 例患者中男18 例，女14 例；年齡15～76 歲，平均40.5歲。所有患者術前均詳詢病史、體征，并進行上腹部增強CT、B 超、ERCP 或MRCP 等檢查確診為膽囊結石合并膽總管內結石，膽總管內結石直徑約0.4～2.5 cm，排除原發性肝內膽管結石，膽總管直徑約0.8～2.6 cm，結石數目1～5 枚；單發結石17 例，多發結石15 例。 32 例均有不同程度的反復上腹部疼痛病史，以及血生化直接膽紅素、堿性磷酸酶有不同程度升高，有4 例患者有反復胰腺炎發作史。

1.2 儀器設備

①全套腹腔鏡器械( Storz)及膽道鏡系統(Olympus)；②取石網籃及相應的電視監測系統，液電碎石儀(system for lectrohydraulicshockwave lithotripsy 27080 型， 電極為可彎曲金屬導絲型電極），MIG。

1.3 手術方法

氣管插管全麻，麻醉生效后常規放置胃管及導尿管，采用四孔法，劍突下戳孔為主操作孔（A 孔），臍輪上緣戳孔為觀察孔（B孔），右鎖骨中線肋緣下戳孔（C 孔）為副操作孔，右腋前線臍平面戳孔（D 孔）為副操作孔。

①置入套管針，先分離膽囊三角，可吸收夾夾閉后切斷膽囊動脈，分離膽囊管，為利于牽引，靠膽囊壺腹部鈦夾夾閉膽囊管可暫不切斷； 于十二指腸上緣解剖膽囊管和膽總管結合部前壁約1.5～2.0 cm 處，縱行切開1.0 cm 的膽總管（結石較大者適當延長切口），拔出A 孔套管，先將MIG 的頭端拉入透明鞘內，再將其與鞘經該切口插入腹腔，推進MIG，使頭端恢復彎曲度，并將MIG 插入膽總管切口處，將膽道鏡插入MIG 主通道，液電碎石金屬導絲及取石網籃分別由2 個副孔置入， 經沖洗管沖洗生理鹽水撐開膽總管，膽道鏡首先檢查肝總管及肝內膽管，將MIG 旋轉180°，檢查膽總管，常規在膽道鏡直視下用取石籃經副孔取石，若膽管內結石巨大、有嵌頓感或難取時，可連接好碎石電極，調控頻率、強度。擊碎結石后用取石網籃將結石碎塊逐一經MIG 副孔取出，被擊碎成泥沙樣的結石，讓其自行經腸道排出或用50 mL 注射器加壓沖洗。 用膽道鏡反復觀察肝內外膽道，當確定膽總管下端開口通暢，無殘余結石時，可探查Oddis 括約肌與十二指腸乳頭開閉蠕動正常及無明顯水腫，將膽道鏡、取石網籃、液電碎石金屬導絲退入MIG 孔，退出腹腔；之后行膽囊切除，根據膽總管炎癥反應情況及是否有結石殘留，十二指腸乳頭開閉是否良好，Oddi’s 括約肌開口通暢，決定行一期縫合膽總管，或放置T 管，或一期縫合后加放經膽囊管的輸尿管導管引流膽總管， 常規放置多孔引流管1 根于溫氏孔處，將引流管由D 孔引出體外，經A孔取出膽囊，于膽總管創口及膽囊床創面處噴灑生物蛋白膠，上拉大網膜覆蓋膽總管創口，最后縫合固定引流管。

2 結果

該組病例手術均順利完成，無中轉開腹病例，膽總管探查結石均陽性，術中出血量10～90 mL（平均50 mL），手術持續時間為70～250 min（平均160 min），術后住院時間7～11 d（平均9 d）。 膽總管探查取石過程均通過MIG 完成，5 例患者結石通過MIG 副孔一次性取出，27 例患者經液電碎石后取石， 一次性取盡結石28 例；4 例殘留結石，均放置T 管，術后經膽道鏡聯合液電碎石取盡，膽總管一期縫合28 例，加放經膽囊管的輸尿管導管引流膽總管4 例，術后5～7 d 退出，放置T 管4 例，術后15～90 d 退出，4 例引流管有少量膽漏，引流量< 100 mL。術后所有患者均未出現典型局限性腹膜炎體征，引流后第4 天停止膽漏；均治愈出院。 術后隨訪2～6 個月，超聲、肝功能檢測均未現膽道殘留結石、膽道狹窄、黃疸等并發癥。

3 討論

膽囊結石的患病率在我國成年人為7%～10%[1]，膽囊結石患者合并膽總管結石為10%～15%[2]，目前LCBDE 已被大多數醫生認同術后并發癥及遠期療效同傳統開腹手術(OCTD)[3]，有學者[4]為LCBDE 是目前利用微創技術治療膽囊結石并發肝內、外膽管結石的首選治療方法。 據相關文獻報道[5]，使用纖維膽道鏡液電碎石， 對殘石的取凈率高達97%～100%， LCBDE 聯合液電碎石無特殊禁忌癥， 只要膽道鏡能夠到達可以直視下清楚觀察到結石，就可以采用液電碎石。 液電碎石有以下顯著優點：（1）液電碎石儀的運行費用較低；（2）輸出功率較大，與超聲相比，碎石能量要更強；（3）碎石時間較短，成功率較高，術中采用液電碎石機注意事項：①為避免電極接觸膽管壁，防損傷膽管，碎石時需將電極尖端對準結石中部，且與結石有0.5～1 mm 距離；②操作中需使膽管腔內始終充滿生理鹽水，并依結石大小、硬度來調節碎石能量的碎石模式；③碎石時必須保持視野清晰；④較大殘屑取出困難時重復碎石，避免較大結石暴力牽拉后損傷膽管壁；⑤當發生膽管黏膜出血時，需暫停操作，用生理鹽水局部沖洗止血，若仍無效，可用腎上腺素生理鹽水沖洗。

多器械引導管在LCBDE 術中應用，利用MIG 自然地的彎曲度，膽道鏡較容易放置到膽總管，外管對膽總管的封閉，避免了生理鹽水由創口流出，使膽總管始終保持擴張狀態，保持了液電碎石及膽道鏡在清晰的視野下完成碎石，利用MIG 的兩個副孔，一個副孔放入液電碎石金屬導絲， 避免金屬導絲對膽道鏡膠套的損傷，另一個副孔放入取石網藍取石，避免了經膽道鏡需反復進出腹腔，較大程度提高了手術效率；若無MIG 可采用胸腔引導管代替。

眾多研究表明， 在嚴格掌握適應證的前提下腹腔鏡膽總管切開取石術一期縫合是安全可行的， 但須嚴格掌握膽總管一期縫合的適應證[6]，我們認為：如果結石完全取盡，且膽管內炎癥輕微，膽總管下端通暢無狹窄，以4～0 或5～0 可吸收線一期縫合膽總管； 若膽總管炎癥較重時一期縫合后加放經膽囊管的輸尿管導管引流膽總管；該組一期縫合膽總管28 例，出現少量膽漏4例，經腹腔引流后治愈，加放經膽囊管的輸尿管導管引流膽總管4 例，引流減壓作用較好。

腹腔鏡膽總管探查術后， 可根據術中情況決定是否放置T管引流膽總管。 肝內多發性結石患者由于存在膽源性胰腺炎，可能出現術中無法取凈或由于病情危重患者不能耐受長時間手術者， 可給予放置T 管治療， 這樣既可引流膽道亦可作為預留通道，該組放置T 管4 例，4 例術后因膽道殘留結石，經竇道膽道鏡聯合液電碎石取盡結石。

LCBDE 聯合應用液電碎石及MIG，提高了碎石效率，減小了較大結石取出時于膽總管創口較小的矛盾，減小了膽道的損傷，碎石、取石更為方便、快捷、安全、價廉，值得臨床廣泛推薦使用。

[1] 黃志強，主編.膽道外科基礎與臨床[M].北京:人民衛生出版社，2003:3-7.

[2] Ko CW, Lee SP.Epidemiology and natural history of common bileduct stones and prediction of disease[J].Gastrointest Endosc, 2002,56(6):165-169.

[3] 周曉初,熊沛,付紅華,等.腹腔鏡與開腹膽總管切開取石的前瞻性臨床對比研究[J].中國微創外科雜志,2002，2(6):390-391.

[4] Lien HH , Huang CC , Huang CS , et al .Laparoscopic com2mon bile duct exploration wit h T2tube choledochotomy for the management of choledocholit hiasis [J].J Laparoendosc Adv Surg Tech A,2005，15(3):298-302.

[5] 陳浩，曹天生.腹腔鏡聯合膽道鏡液電碎石對膽道結石的治療體會[J].當代醫學，2011，17（21）：248.

[6] 周曉初，王錦祥，熊沛.腹腔鏡膽總管切開取石術一期縫合的Meta 分析[J].中國內鏡雜志，2011，7（17）：7.