食管癌術后早期腸內營養的臨床應用

孟慶山 唐東方 李昌盛 周永力 耿 北

開封市腫瘤醫院外一科，開封 475003

食管癌患者本身由于攝入不足極易導致營養不良，同時手術應激因素可加重營養不良的程度，延緩術后的恢復速度。針對食管癌患者術后營養狀況進行治療不僅能顯著改善患者營養狀況，還能夠增強機體免疫功能，促進康復。近年來早期腸內營養（EEN）受到廣大外科醫生的青睞，它具有應用方便，保護腸黏膜屏障功能，增強免疫力及防止早期腸內細菌及毒素易位等優點，是外科營養支持的首選途徑[1]。本文對本院采用EEN與傳統腸內營養（TEN）治療的患者進行比較，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇本院2009年9月～2011年9月住院的食管癌患者98例，其中，男58例，女40例，年齡最小42歲，最大79歲，中位年齡60.5歲。術前均明確診斷食管癌，胸上段9例，胸中段35例，胸下段54例。病變長度1～9 cm，平均5 cm。0期4例，Ⅰ期19例，Ⅱa期36例，Ⅱb期32例，Ⅲ期7例。病理類型：食管鱗狀細胞癌86例，食管腺癌4例，食管腺鱗癌6例，食管肉瘤2例。全部患者隨機分為兩組，EEN組（n=49）于術后第1天即給予腸內營養；TEN組（n=49）于腸功能恢復后開始給予腸內營養。

1.2 方法

全部患者均行食管大部切除、管狀胃代食管術，術中將營養管置入空腸近端，有部分術者選擇空腸造瘺[2]。EEN組術后第1天開始采用腸內營養泵經營養管勻速泵入腸內營養液（瑞素）。術后第1天500 ml，第2天1000 ml，第3天1500 ml，第 4 天 2000 ml，開始滴速 30 ml/h，逐漸增加至150 ml/h，不足液體經靜脈滴入，第8天經口流質飲食，營養液減量，第10天停用營養液，個別體質差者可適當延長鼻飼時間。

1.3 指標檢測

所有患者均于術后第1、10天分別測定血紅蛋白（Hb）、淋巴細胞計數（TLC）、血清清蛋白（ALB）、血常規、總蛋白（TP）、肝腎功能、轉鐵蛋白（TF），記錄排氣時間，觀察患者腸內營養的不良反應。

1.4 統計學方法

采用SPSS13.0統計軟件包進行數據處理，計量資料采用均數±標準差（±s）表示，組間比較采用非配對t檢驗，組內比較采用配對t檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

EEN組有6例患者腸內營養開始時有輕度腹脹，調整滴速后緩解，8例輕度腹瀉，經營養管給予蒙脫石散治療后緩解，無惡心、嘔吐、便秘、腹痛；TEN組患者出現腹脹2例，輕度腹瀉3例，兩組差異有統計學意義（χ2=9.105，P<0.05）。EEN 組肛門排氣時間短于 TEN 組[（2.7±1.2）d vs（3.9±1.5）d]，差異有統計學意義（t=11.057，P=0.037）。兩組術后第1、10天Hb、TLC、ALB、TP、TF 與術前比較，差異有統計學意義（P＜0.05）；與 TEN 組比較，術后 10 d EEN 組患者 Hb、TLC、ALB及TP均顯著升高，兩組差異有統計學意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組患者術前、術后各檢測指標的比較（±s）

與同組術前比，*P<0.05；與TEN組比較，#P<0.05

項目 ENN組術前 術后1 d 術后10 d Hb（g/L）TLC（×109/L）ALB（g/L）TP（g/L）TF（g/L）115.2±3.7 1.6±0.9 30.6±1.2 60.8±1.7 2.2±0.1 125.6±2.2*2.7±0.8*35.6±1.0*65.8±1.2*2.3±0.1 138.6±1.6*#2.9±0.9*#36.8±0.6*#63.2±0.5*#2.2±0.7 TEN組術前 術后1 d 術后10 d 113.5±3.2 1.5±0.9 31.3±1.1 61.4±1.6 2.1±0.2 130.5±2.0*1.6±0.5*32.1±0.6*62.1±0.5*2.3±0.5*129.5±1.8*1.4±0.6*31.9±0.5*58.6±0.5*2.1±0.1*

3 討論

食管癌患者由于長期吞咽困難，食物攝取不足，營養吸收減少，同時腫瘤因素使代謝水平升高，消耗增加，極易導致患者出現營養不良。嚴重營養不良影響手術切口的愈合，增加感染及手術并發癥的發生率，降低機體的免疫功能。因此，營養支持對食管癌患者尤其重要，尤其是老年患者，可減少因免疫力低下而導致的并發癥[3]。影響食管癌術后24 h內早期腸內營養的主要因素是腸蠕動的恢復狀況。Baskin等[4]研究表明，消化道手術后6~12 h小腸功能基本恢復。因此，只要腸道有基本功能，就應首選腸內營養，EEN也有利于胃腸道功能的早期恢復[5-7]。

ALB、TP、TF是評價食管癌術后患者營養狀況的重要指標。本研究顯示，EEN組的ALB、TP、TF等均明顯高于TEN組。說明EEN能很快糾正患者術后的負氮平衡，改善術后早期營養狀況，腸內營養液能提供足夠的能量及氮源，其中糖類的供給可促進胰島素的分泌，減少機體對脂肪和蛋白質的分解代謝，這對預防吻合口瘺也具有良好的效果[8]。

EEN能更好地保護患者的腸屏障，可有效預防腸源性感染。腸道菌群參與多種代謝，如食物酵解、產生必需維生素和丁酸鹽等功能產物，維持腸道上皮內穩態并調節免疫功能。腸道內微生物的存在可避免潛在病原體的定植與增殖，發揮所謂的“定植抗力”，同時有助于多種疾病轉歸[9]。如果患者術后沒有接受EEN，就會導致腸腔內營養物質匱乏，此時致病菌主動釋放出細菌素，抑制正常菌群的繁殖或者直接殺滅正常菌群[10]。同時細菌為適應環境將發生變異從而繁衍出具有毒力的菌株，對人體造成嚴重損害。

本研究中，EEN組有6例出現早期輕度腹脹，8例出現輕度腹瀉，但調整滴速及對癥處理后癥狀消失，這跟患者耐受腸內營養的程度有關，不影響EEN的進行。EEN能促進腸蠕動的恢復，具體表現在排氣恢復時間較TEN組明顯提前。

進行EEN可減少靜脈補液量，從而減輕患者的呼吸和循環功能的負擔，進一步減少胸外科手術患者呼吸和循環功能衰竭等嚴重并發癥的發生。也減輕了因靜脈輸液過多而增加的患者的心理負擔，減少了潛在院內感染的風險，減少了代謝紊亂和靜脈炎的發生，提高了患者的生活質量。

總之，食管癌術后EEN是安全可行的，既能明顯改善機體的營養狀態，維護和促進胃腸道功能，又能提高機體的免疫功能，并且EEN對技術和設備的要求較低，臨床易于管理，值得推廣應用。

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