院前氣管插管搶救重度有機(jī)磷中毒患者的探討

秦衛(wèi)兵 秦衛(wèi)萍

河南省濮陽(yáng)市油田總醫(yī)院，河南濮陽(yáng) 457001

急性重度有機(jī)磷中毒是基層醫(yī)院的常見(jiàn)病，也是院前急救的常見(jiàn)急危重癥，搶救難度大，死亡率高，呼吸衰竭是重度有機(jī)磷中毒的主要死亡原因。院前早期氣管插管是搶救成功的關(guān)鍵[1]。為探討院前氣管插管搶救重度有機(jī)磷中毒的方法及護(hù)理措施，該院自2011年1月—2013年1月采取院前早期氣管插管、院內(nèi)綜合治療20例重度有機(jī)磷中毒患者，均獲得滿(mǎn)意的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1一般資料

該組患者共20例，其中男7例，女13例；年齡18～60歲，平均31歲。均有明確服毒史，均為口服中毒。服毒種類(lèi)：樂(lè)果10例，敵敵畏5例，水胺硫磷3例，1605 2例。服毒劑量<50 mL 2例，50～100 mL 15例，>100 mL 3例。服毒后就診時(shí)間均在4 h以?xún)?nèi)。20例均符合有機(jī)磷重度中毒的診斷標(biāo)準(zhǔn)。4例在鄉(xiāng)衛(wèi)生院、其余均在家中和自己送往醫(yī)院途中，除有有機(jī)磷中毒的一般癥狀外，均有不同程度的呼吸衰竭、肺水腫。

2 救治方法

2.1 護(hù)理評(píng)估

接到120出珍電話(huà)后，醫(yī)護(hù)人員立即趕往現(xiàn)場(chǎng)，一邊詢(xún)問(wèn)病史，了解有機(jī)磷中毒的種類(lèi)、服用量及具體時(shí)間，一邊按照有機(jī)磷中毒的常規(guī)去處置，立即脫離中毒現(xiàn)場(chǎng)，脫去污染衣帽、鞋襪等，留置針建立靜脈通道，藥物應(yīng)用。密切觀察瞳孔大小、心率快慢、腺體分泌、呼吸系統(tǒng)情況。

2.2 氣管插管

患者昏迷、分泌物多者、呼吸困難均使用氣管插管，保持呼吸道通暢，清除氣管支氣管內(nèi)分泌物，減少呼吸衰竭的病人呼吸道無(wú)效腔，氧氣吸入，重者使用車(chē)載呼吸機(jī)輔助呼吸。插管前應(yīng)常規(guī)檢查鼻腔、牙齒、張口度、頸部活動(dòng)度、咽喉部情況，并決定選用何種插管途徑（經(jīng)口或經(jīng)鼻），考慮是否存在插管困難問(wèn)題，需采取何種插管方法解決。插管前選擇合適的氣管導(dǎo)管，準(zhǔn)備合適的喉鏡，導(dǎo)管內(nèi)導(dǎo)絲、吸引管、牙墊、注射器等。插管完成后，要確認(rèn)導(dǎo)管已進(jìn)入氣管內(nèi)再固定。該組20例患者均采用經(jīng)口腔明視氣管內(nèi)插管方法。其中2例在家中已出現(xiàn)呼吸、心跳停止，經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)氣管插管，呼吸機(jī)的使用，胸外心臟按壓，阿托品、氯（解）磷定等藥物的應(yīng)用，搶救成功后送往附近衛(wèi)生院立即洗胃后又送往該院進(jìn)一步治療，其余均直接送往該院進(jìn)行洗胃等進(jìn)一步治療。

2.3 插胃管

由于重度有機(jī)磷中毒患者大部分昏迷，喉頭水腫，氣管插管后均造成插胃管困難。插胃管時(shí)常規(guī)準(zhǔn)備洗胃用物，選用26～28號(hào)洗胃管。該院采取先放氣管導(dǎo)管氣囊后，工作人員用手固定氣管導(dǎo)管防止滑脫，經(jīng)鼻或口插入胃管，實(shí)在困難就用喉鏡在直視下插入胃管。插管畢，妥善固定，連接洗胃機(jī)進(jìn)行洗胃。

2.4 洗胃

洗胃對(duì)口服中毒者尤為重要。為避免嘔吐物引起窒息，洗胃時(shí)頭應(yīng)偏向一側(cè)。洗胃液選用清水、1%鹽水、2%碳酸氫鈉溶液（敵百蟲(chóng)禁用）。洗胃液溫度宜在30～38℃，一般以手感稍溫即可。一次灌洗量為300～500 mL，洗胃總量一般在10 000～20 000mL注意出入量相等，反復(fù)灌洗，直至水清為止。插管長(zhǎng)度據(jù)有關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道,從解剖學(xué)看，插管45～55 cm長(zhǎng)度時(shí)胃管頂孔僅達(dá)賁門(mén)以下，最多可達(dá)胃體部，胃管側(cè)孔不能完全進(jìn)入胃內(nèi)，使每次進(jìn)入胃內(nèi)液體不能充分吸引出，延長(zhǎng)胃管插入長(zhǎng)度至55～70 cm[2]，使胃管頂孔達(dá)到胃竇部，胃管側(cè)孔全部在胃內(nèi)，使每次進(jìn)入的液體均能充分抽吸，從而減少了洗胃時(shí)間，為病人增加了搶救時(shí)間。該院使用了此方法，效果滿(mǎn)意。

3 結(jié)果

經(jīng)院前早期氣管插管、院內(nèi)綜合治療治愈出院17例，1例于接診途中死亡，1例到醫(yī)院后搶救無(wú)效死亡，1例出現(xiàn)中間綜合癥。

4 討論

重度有機(jī)磷中毒致死的首要原因是呼吸衰竭，常常發(fā)生于循環(huán)衰竭之前。在實(shí)驗(yàn)中可見(jiàn)超致死量有機(jī)磷毒物中毒的動(dòng)物，用人工呼吸機(jī)維持存活1 h以上[3]。故院前氣管插管早期干預(yù)有效地保持了呼吸道暢通，加上機(jī)械通氣改變氧合，確保生命體征平穩(wěn)，再結(jié)合院內(nèi)有效的洗胃及綜合治療，在重度有機(jī)磷中毒的搶救中掌握這兩點(diǎn)很重要。這樣即可避免消化道內(nèi)液體的返流，又可為插胃管提供方便，最重要的是建立了有效的通氣[4]，明顯提高了搶救成功率。綜上，搶救重度有機(jī)磷中毒患者，必須保持有效通氣，徹底清除毒物，輔以綜合治療，這是保證搶救成功的關(guān)鍵。

[1]徐紅梅,張國(guó)慶.長(zhǎng)期氣管插管并呼吸支持搶救合并呼吸衰竭危重患者 48 例[J].中國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué)，2002,14（3）:170-173.

[2]劉淑娟，郭秋霞.延長(zhǎng)胃管插入長(zhǎng)度搶救有機(jī)磷中毒護(hù)理研究[J].中國(guó)中醫(yī)急癥，2008,17（3）:85-86.

[3]孟慶義.急診護(hù)理學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：167-169.

[4]潘華明，賴(lài)濟(jì)環(huán)，梁色明，等.在基層醫(yī)院普及搶救性氣管插管術(shù)的重要性[J].中國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué)，2002，14(3)：165.