重癥胸外傷的臨床診斷和救治分析

朱長遠

山東省費縣人民醫院，山東費縣 273400

胸外傷在臨床上比較常見，輕的胸外傷無需特殊處理，恢復快并發癥少。而重癥胸外傷由于影響呼吸循環系統功能，病情危急而復雜，死亡率較高，準確及時的有效診治措施，是挽救患者生命，保證患者順利康復的最關鍵方法，現就我院2002年1月～2012年1月我院收治的96例重癥胸外傷臨床資料進行分析，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組96例，其中男78例，女18例，年齡21～84歲，平均42.7歲，受傷至入院時間：1～6h 64例，6～24h 21例，超過24h 11例。

1.2 致傷原因

交通肇事致傷72例，墜落傷7例，刀刺傷6例，鈍器撞傷5例，擠壓傷3例，其他傷3例。

1.3 創傷類型

開放傷15例，閉合傷81例。血氣胸38例，多根多處肋骨骨折12例，肺挫傷42例，肺裂傷2例，膈肌破裂9例，心臟破裂6例，支氣管斷裂1例，胸主動脈夾層動脈瘤3例。合并腹部損傷；小腸破裂5例，脾破裂4例，肝破裂3例，胃破裂2例，腎損傷1例，膀胱破裂1例。伴發顱腦外傷4例，鎖骨骨折6例，肩胛骨骨折19例，胸腰椎骨折9例，脊髓損傷4例，骨盆骨折3例，四肢骨折17例。全組有失血性休克23例，急性肺損傷6例，急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）11 例[1]。

1.4 治療方法

機械通氣13例，平均時間7d，胸腔閉式引流32例，連枷胸肋骨牽引4例，肋骨骨折內固定12例，剖胸手術22例，其中肺裂傷修補3例，肺葉切除2例，心臟破裂修補術6例，膈肌破裂修補術9例，肋間動脈縫扎1例，支氣管破裂修補術1例。脾切除術4例，胃腸修補術7例，膀胱修補術1例，顱內血腫清除術1例，四肢骨折手術11例。

2 結果

本組96例患者，治愈89例，治愈率為92.7%，死亡7例，死亡率為7.3%，其中失血性休克3例，心臟大血管破裂2例，胸主動脈夾層動脈瘤1例，多臟器功能衰竭1例。

3 討論

3.1 初步評估傷情及緊急搶救

胸外傷患者進入病房后，根據患者癥狀、體征，結合胸部CT等輔助檢查，對重癥胸外傷患者，立即進行吸氧、輸液、心電監測、查血常規及血氣分析、導尿，初步判斷患者損傷的部位和程度。爭分奪秒地進行以下的搶救措施：患者呼吸困難，血氧飽和度低，行氣管插管，保持呼吸道通暢，根據病情使用機械通氣治療，對早期肺挫傷患者使用PSV+SIMV的通氣模式相對較好，維持患者自主呼吸功能，減少人機對抗的發生。指征為：（1）呼吸困難，血氧飽和度＜85%，呼吸頻率≥ 35次 /min，PaO2≤ 55mm Hg或 PaCO2≥ 55mm Hg。（2）胸壁有反常呼吸。（3）氣道阻塞。（4）合并嚴重休克、顱腦損傷等。休克患者最少建立兩條靜脈通道，早期補液最重要的是量和速度，一般先補充平衡鹽液體擴容糾正休克，嚴重休克患者，在10～20min內可輸平衡鹽溶液1000～2000mL，再輸白蛋白、血漿等膠體液和血液成分，以后再根據臨床反應予以調整，液體復蘇的終點是血氣分析中乳酸的數值在正常范圍內。開放性氣胸先縫合傷口，使之變為閉合性氣胸再行胸腔閉式引流，胸腔閉式引流術搶救外傷性血氣胸，不僅能使萎陷的肺和受壓的心臟、血管立即復張和解除壓迫，更重要的是有利于傷情觀察[2]，合并血胸者，在胸部分別放置上、下胸腔引流管分別引流氣體和血液。合并顱腦損傷或腦缺氧時間長引起昏迷者，在傷后早期應用冰帽降溫。早期采用冰帽降溫，能有效控制體溫，降低顱內壓，降低腦組織耗氧量，提高腦組織對缺氧的耐受性，減輕顱腦損傷患者神經功能障礙的程度和病程形態的損害及范圍，有利于腦組織的恢復。心前區損傷，尤其開放性損傷，首先考慮到心臟損傷的可能，多數心臟破裂患者體檢表現為休克和代表心包填塞的“Beck”三聯征，心臟超可發現心包積液，胸部CT對診斷心臟壓塞也有較高的敏感性和準確性，50mL的心包積液即可辨認[3]，如果心臟破裂診斷明確，立即將患者送到手術室手術治療，絕不要等待血壓回升正常后再手術，對生命體征消失的患者，也不要輕易放棄搶救機會。更不要讓患者為明確診斷再去行心臟彩超檢查，使患者死在檢查途中。

3.2 進一步明確診斷并實施最佳治療方案

3.2.1 多發性肋骨骨折 肋骨骨折在胸外傷中最常見，多發生在4～7肋，由于胸部CT三維骨重建模式的應用，肋骨骨折的數量，部位，程度一目了然，尤其胸部X線攝片無法顯示的無移位的骨折，多根多處肋骨骨折導致胸壁反常呼吸，使患者嚴重缺氧而危及生命，引起胸壁畸形愈合，影響美觀。治療可采用胸壁棉墊加壓包扎外固定，肋骨牽引，機械通氣內固定術，肋骨骨折切開復位內固定術，相比而言，只要患者病情允許，最好采用肋骨骨折內固定術，該手術可使塌陷的胸壁得到修復，穩定了胸壁結構，恢復呼吸功能，減輕胸壁疼痛，增加胸內負壓和肺的順應性，使低氧血癥很快得到糾正。

3.2.2 胸主動脈夾層動脈瘤 外傷后造成主動脈內膜破裂，在內膜與中外層之間，由于血液流體力學的壓力沿此層面縱行剝離而形成壁內血腫，稱“雙腔動脈”或主動脈瘤樣擴張，而非真正的動脈瘤。患者疼痛劇烈，有頻死感覺，即使出現休克表現而血壓仍高，是其主要特點，一般止痛藥物難以緩解，胸部外傷引起的疼痛減輕后再次出現劇烈胸痛，患者焦慮恐懼，大汗淋漓，四肢皮膚濕冷，結合胸部CT檢查應考慮到本病的診斷，CT檢查是本病最為滿意、安全的檢查方法，胸部CT檢查能顯示瘤體的部位、大小及范圍，平掃可見主動脈腔擴張及內膜鈣化，鈣化影向主動脈腔內移位，主動脈內側可見分割真假腔之低密度線影，在外后方可見附壁血栓表現的半月形低密度充盈缺損，胸部增強CT對胸主動脈夾層的敏感性和特異性均為100%，CT增強后看到真腔、假腔和兩腔之間的剝離主動脈內膜即可確診。在確診后立即考慮手術治療或血管內支架介入治療，其中介入治療，因創傷小，療效確切，已成為首選療法。

3.2.3 支氣管斷裂 支氣管斷裂在臨床上比較少見，對于有以下情況的患者應高度懷疑支氣管斷裂：（1）患者平時呼吸平穩，但當患者咳嗽咳痰時，出現嚴重的呼吸困難，而胸部CT肺臟未見異常。（2）胸部CT顯示縱膈氣腫嚴重。（3）氣胸經胸腔閉式引流后在一定時間內仍有大量漏氣，胸部CT檢查肺仍不能膨脹。（4）有嚴重的胸部外傷史并伴有多發肋骨骨折，尤其1～3肋骨骨折，經治療患者呼吸困難無改善或出現咯血。然后在病情允許的情況下行纖支鏡檢查，既可以看到支氣管斷裂的部位和程度，明確了診斷，又對下一步治療起指導作用。確診后爭取早期手術，術中麻醉選用雙腔管氣管插管，可以防止患側肺內積血、積痰進入健側肺，術中行成形術和吻合術，對于慢性期患者，在術中找到遠端斷口后，清理修剪斷端，吸凈支氣管內容物再行吻合。肺葉實變、感染嚴重者，可行單側肺切除術。術后應用有效的抗生素，霧化吸入輔助排痰，防止肺不張，及時行胸部CT復查，了解肺膨脹情況，必要時行纖支鏡吸痰。

3.2.4 血氣胸 血胸的CT表現為胸腔內弧形或新月形略高密度積液影，量大時則行胸腔引流，少量則治療后自行消失，如胸腔閉式引流每小時出血量大于200mL，持續3h以上，或24h引流量超過1000mL以上，及時剖胸止血。氣胸的CT表現胸廓內緣環形或新月狀低密度區，其內無肺組織結構。CT最大的優點是能反應在胸部平片上被血胸掩蓋的肺實質的情況，如肺不張、肺挫傷或撕裂[4]。肺萎縮超過35%，或氣胸小于35%，但伴有呼吸困難者，應及時行胸腔引流[5]。

3.2.5 創傷性濕肺 創傷性濕肺的CT表現多為肺實質內斑片狀密度增高陰影，邊緣比較模糊，大小不一，大多數肺紋理顯示不清，呈散在分布于單肺或雙肺，重者整個肺葉為實變影像。創傷性濕肺的治療首先保持呼吸道通暢，鼓勵患者咳嗽咳痰，必要時行氣管切開。積極治療肺間質水腫，嚴格控制輸液量，適量給予白蛋白及血漿以提高膠體滲透壓。早期應用甲基強的松龍，糖皮質激素不僅促進肺泡內滲出液的吸收，改善肺泡的彌散功能，而且可促進肺表面活性物質的合成和分泌。對嚴重肺挫傷并發ARDS患者，在機械通氣的基礎上應用烏司他丁治療，可減少呼吸機相關并發癥的發生。對嚴重的肺挫裂傷不易保守治療而應根據具體情況選擇術式[6-7]。

3.2.6 創傷性膈疝 當胸部受到嚴重外傷后，CT出現一側膈肌上升或膈面消失，同側胸腔內有單個或多個囊腔影，可有或無氣液平面，胸部CT三維重見顯示膈肌不連續，就可診斷為創傷性膈疝，胸部CT不但可以明確疝入胸腔的是胃、小腸或結腸，而且還可以明確膈肌缺損的部位、范圍、有無梗阻等合并癥，胸腔閉式引流術中術者手指在胸腔內可觸及胃、腸或膈肌裂口，胸腔引流管有胃內容物流出，拔胸腔引流管時引流管內可見大網膜都可確診，診斷成立及時手術治療，避免空腔臟器嵌鈍所致的穿孔壞死[8]。

3.3 選擇合適的手術體位和恰當的手術切口

正確的手術切口，能充分顯露損傷部位，有利于手術操作，減少手術創傷，節省手術時間，避免漏診。心臟破裂取患側前外側第4或第5肋間切口容易接近左心室或右心室前壁，易于快速入胸，易于手術。創傷性膈疝不合并腹腔臟器損傷者經胸修補，如合并腹腔臟器損傷，胸部無心臟、大血管及較大肺挫裂傷，患者取平臥位剖腹探查時一并修補，如合并膀胱破裂另取下腹正中切口。對銳器刺傷患者，胸腹部都有傷道行胸腹聯合切口，全面探查胸腔和腹腔臟器，或胸腹部分別切口，先探查傷情重的部位，胸部取后外側切口，腹部取剖腹探查切口。肋骨骨折內固定手術切口根據X線片、CT三維重見及患者壓痛點和骨擦感確定部位。早期的胸部氣管、右主支氣管或雙側主支氣管斷裂，應選擇右側剖胸術；左主支氣管選擇左側剖胸。

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