外科手術治療輸尿管子宮內膜異位癥的臨床療效分析

穆大為 李學松 周高標 郭和清▲

1.空軍總醫院泌尿外科，北京 100142；2.北京大學第一醫院泌尿外科，北京 100034

子宮內膜異位癥是育齡婦女中常見的婦科疾病之一，發生率約10%[1]，是指子宮內膜基質和腺體出現在子宮腔以外的身體的其他部位，病變多局限于卵巢、盆腔腹膜、陰道直腸隔和宮骶韌帶，累及泌尿系統較少見。輸尿管子宮內膜異位癥的發病率極低，為 0.01%～1.00%[2]，截至2006年，全球共報道輸尿管子宮內膜異位癥患者僅約300例[3]。因為輸尿管子宮內膜異位癥常沒有典型的臨床癥狀，所以臨床上經常出現誤診、漏診，導致患者出現不同程度的腎積水，嚴重時可導致腎功能大部分丟失或完全丟失。空軍總醫院泌尿外科和北京大學第一醫院泌尿外科于2002年6月～2011年6月共收治輸尿管子宮內膜異位癥患者23例，現對手術治療患者的臨床療效進行分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

23例輸尿管子宮內膜異位癥患者，年齡21～50歲，平均36歲。輸尿管受累部位均位于輸尿管下段。患者的臨床表現為：患側腰痛17例，月經不調8例，痛經6例，伴隨月經周期的下腹痛15例，伴隨月經周期的肉眼血尿4例。泌尿系統超聲檢查，全部患者均發現了不同程度的輸尿管中上段擴張和腎積水，9例患者超聲同時發現盆腔的卵巢囊腫，7例患者超聲發現子宮肌瘤。2例未接受靜脈腎盂造影檢查，接受靜脈腎盂造影檢查的21例患者中，中度積水患者8例，輕度積水患者5例，8例患側腎臟顯影不良，伴輸尿管下段充盈缺損患者2例，其余患者伴有輸尿管下段狹窄梗阻。8例患側腎臟顯影不良的患者進一步行逆行腎盂造影檢查，其中的5例患者檢查可見患側腎積水伴輸尿管上段擴張，輸尿管下段狹窄，3例逆行腎盂造影檢查失敗的患者改行MRI檢查。16例患者接受了CT檢查，14例提示患側輸尿管下段狹窄，管壁周圍軟組織團塊，2例提示輸尿管管腔內腫物。9例患者發現附件區包塊，考慮為卵巢囊腫，7例患者發現子宮肌瘤。8例患者接受了MRI檢查，7例提示患側輸尿管下段狹窄，管壁周圍軟組織團塊，1例提示輸尿管管腔內腫物。8例患者均出現患側輸尿管上段擴張，患側腎積水。

1.2 治療方法

23例輸尿管子宮內膜異位癥的患者均進行了手術治療，手術治療的方式包括開放手術和輸尿管內鏡下手術。手術中發現輸尿管子宮內膜異位癥的病變部位均位于小骨盆腔的輸尿管下段。21例患者接受了開放手術治療，其中18例術中可見輸尿管周圍存在邊界不清的腫物，與周圍組織粘連嚴重，輸尿管被包繞其中，子宮內膜異位癥病灶壓迫、浸潤輸尿管，導致輸尿管局部管腔狹窄。3例可見輸尿管內腫物，管壁偏心性增厚導致輸尿管管腔狹窄。術中冰凍病理均明確診斷為子宮內膜異位癥。21例患者狹窄段近端的輸尿管均出現擴張，管腔增大，病變段輸尿管管壁增厚，病變長度1.0～4.0 cm。3例患者術前檢查評估為輕度腎積水，行輸尿管粘連松解術，其余的18例患者，術前檢查評估為中重度腎積水，根據具體情況，6例行輸尿管狹窄段切除，輸尿管膀胱再植術，12例行輸尿管狹窄段切除，輸尿管端端吻合術。9例患者術中探查發現同側卵巢囊腫，同期行同側卵巢囊腫切除術。2例患者術前檢查評估為輕度腎積水，接受了輸尿管內鏡手術治療，輸尿管鏡檢查發現輸尿管下段管腔內腫物，基底窄，長度為0.6～1.0 cm，活檢冰凍病理證實為子宮內膜異位癥后，行輸尿管鏡下輸尿管子宮內膜異位病損電切術。所有患者術后均常規留置D-J管，根據病情不同放置4～12周。8例患者因術中發現病變嚴重，術后接受了孕酮、內美通、達那唑、促性腺激素釋放激素激動劑等激素輔助治療。

2 結果

術后病理報告：23例患者均為輸尿管子宮內膜異位癥，其中，腔外型18例，腔內型5例。左側病例14例，合并左側卵巢囊腫7例，行左側輸尿管狹窄段切除、輸尿管端端吻合術7例，左側輸尿管狹窄段切除、輸尿管膀胱再吻合術4例，輸尿管粘連松解術2例，輸尿管鏡下子宮內膜異位病灶電切術1例；同期行左側卵巢囊腫切除術7例。右側病例9例，合并右側卵巢囊腫2例，行右側輸尿管狹窄段切除、輸尿管端端吻合術5例，左側輸尿管狹窄段切除、輸尿管膀胱再吻合術2例，輸尿管粘連松解術1例，輸尿管鏡下子宮內膜異位病灶電切術1例；同期行右側卵巢囊腫切除術2例。術后成功隨訪20例，3例失訪，隨訪時間為7～98個月，中位隨訪時間為41個月。20例患者術后復查超聲、靜脈腎盂造影等檢查，提示腎積水等有不同程度的好轉。12例患者術后不適癥狀消失，8例患者給予了激素藥物輔助治療。截止目前，未見復發病例。

3 討論

子宮內膜異位癥是育齡婦女中常見的婦科疾病之一，發生率約10%[1]。病變多局限于盆腔的卵巢、盆腔組織、陰道直腸隔和宮骶韌帶等部位，累及泌尿系統較少見。發生于尿路累及膀胱者約占84%，輸尿管約占10%，腎臟約占4%，尿道約占2%[4]。輸尿管子宮內膜異位癥的發病率為0.01%～1.00%[2]，截至2006年，全球共報道輸尿管子宮內膜異位癥患者僅約300例[3]。截止目前，子宮內膜異位癥的發病機制尚未完全闡明，主要的病因學說有盆腔手術學說、免疫學說、體腔上皮化生學說、子宮內膜種植與播散學說[5]。根據輸尿管子宮內膜異位癥發生的部位，可將其分為兩類[6-7]：①腔外型，約占80%，多數由鄰近子宮內膜異位灶累及到患側輸尿管，浸潤輸尿管外周組織，進而引起輸尿管及其周圍組織纖維化，進而導致輸尿管狹窄，最終導致輸尿管梗阻、腎積水；②腔內型，約占20%，少見，病變可以發生于輸尿管漿膜層、肌層及管腔內黏膜層，病灶可能來源于血行轉移或淋巴轉移。輸尿管子宮內膜異位癥最常見于左側輸尿管下段，可能與直腸和乙狀結腸為經血逆流的子宮內膜細胞提供一個解剖的屏障，減少或避免了被腹膜及巨噬細胞清除有關[8]。本組23例患者，均為單側發病，其中左側14例，右側9例。術后病理18例為腔外型，5例為腔內型。

輸尿管子宮內膜異位癥無明顯的臨床癥狀和體征，約50%以上的患者無明顯癥狀，這也是輸尿管子宮內膜異位癥造成患者腎功能丟失的主要原因[9]。少數患者會因為輸尿管梗阻出現患側腰痛[9]，當患者伴有廣泛的盆腔內盆腔子宮內膜異位癥時，患者會出現痛經、性交痛、盆腔疼痛、不孕、反復的尿路感染等臨床癥狀。如出現上述癥狀，則需要與術后腸道粘連、盆腔靜脈曲張導致的盆腔充血、間質性膀胱炎和腸易激綜合征鑒別[10]。輸尿管子宮內膜異位癥臨床癥狀的非特異性，使其早期診斷變得極為困難，大多數的患者都是偶爾通過體檢發現患側腎積水，進一步應用靜脈腎盂造影、CT及MRI協助確診[11]。影像學檢查在輸尿管子宮內膜異位癥的診斷中起著非常重要的作用。

輸尿管子宮內膜異位癥治療的原則是解除梗阻、消除癥狀、保護腎功能。治療方法主要有藥物治療和手術治療[12]。治療上，對于暫無輸尿管梗阻的患者，治療以藥物治療為主，治療期間要嚴密觀察有無新發梗阻的情況。對于伴有腎積水的患者，目前較為一致的意見是，首選考慮手術治療，必要時輔助激素治療[13-14]。但截至目前，在具體的手術治療方式的選擇上并無定論。大多數學者推薦首選手術方式為輸尿管粘連松解術[13-14]，他們認為，輸尿管粘連松解術對絕大多數患者，甚至中重度輸尿管腎積水患者亦適用。然而，另一部分學者則認為，粘連松解術僅適于影像學無輸尿管梗阻征象的輕度積水的輸尿管子宮內膜異位癥患者，對于中重度輸尿管梗阻患者，推薦切除受累輸尿管狹窄段，行輸尿管端端吻合術，或者輸尿管膀胱吻合術，避免腎功能進一步受損[15-16]。手術可以采取常規開放手術方式和腹腔鏡手術方式，對于手術技藝高超的醫生，選取具有微創特點的腹腔鏡手術同樣可以達到手術的目的[17]。輸尿管鏡內鏡下治療，也是可以適當選擇的備選治療方式之一[18]。如果輸尿管子宮內膜異位癥同時合并盆腔子宮內膜異位癥，則考慮同期治療盆腔子宮內膜異位癥，因輸尿管子宮內膜異位癥的術后復發率不僅與手術類型有關，還與浸潤病灶是否能夠完切除有關[17]。本組23例輸尿管子宮內膜異位癥患者。5例術前影像學檢查及術中探查發現輸尿管梗阻程度輕，造成的腎積水程度較輕，3例行輸尿管粘連松解術，2例行輸尿管鏡下輸尿管病損電切術，其余的16例，術前影像學檢查及術中探查發現輸尿管梗阻程度較重，造成了中重度的腎積水，行輸尿管狹窄段切除，輸尿管膀胱再植術，或輸尿管輸尿管端端吻合術，并同期行同側卵巢囊腫切除術。術后8例患者因術中發現局部子宮內膜異位癥程度較重，為預防復發，給與了激素藥物輔助治療。術后成功隨訪20例患者，失訪3例。中位隨訪時間為41個月，未見臨床復發。提示對于病情嚴重的患者，恰當的選取手術方案，術后給予激素輔助治療是合理的治療方案，同樣可以取得理想的治療效果。合理適量應用激素輔助治療對降低患者術后復發率不無裨益。

總之，輸尿管子宮內膜異位癥是一種少見病，臨床癥狀隱匿，對腎功能危害極大。臨床明確診斷伴有腎積水的患者應積極外科手術治療。外科手術治療伴有腎積水的輸尿管子宮內膜異位癥的臨床療效令人滿意。對于輕度的輸尿管梗阻患者，筆者推薦行輸尿管粘連松解術治療，對于中、重度輸尿管梗阻患者，筆者推薦行輸尿管狹窄段切除、輸尿管端端吻合術，或者輸尿管膀胱吻合術治療，術中發現病變嚴重，可輔助術后應用激素類藥物治療降低術后復發率。

[1]Viganò P，Parazzini F，Somigliana E，et al.Endometriosis：epidemiology and aetiological factors[J].Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol，2004，18（2）：177-200.

[2]Donnez J，Brosens I.Definition of ureteral endometriosis?[J].Fertil Steril，1997，68（1）：178-180.

[3]Asimakopoulos G.Ureteral endometriosis：diagnosis and management[J].Rev Med Chir Soc Med Nat Iasi，2006，110（3）：575-581.

[4]Dones J，Spada F，Squifflet J，et al.Bladder endometriosis must be considered as bladder adenomyosis[J].Fertil Steril，2000，74（6）：1175-1181.

[5]高鵬，丁強，凡杰，等.輸尿管子宮內膜異位癥12例報告[J].中華泌尿外科雜志，2006，27（11）：745-747.

[6]Yohannes P.Ureteral endometiosis[J].J Urol，2003，170（1）：20-25.

[7]Antonelli A，Simeone C，Frego E，et al.Surgical treatment of ureteral obstruction from endometiosis：our experience with thirteen cases[J].Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct，2004，15（6）：407-412.

[8]Stamatiou K，Petrakos G，Alevizos A，et al.Endometriosis of ureter induced recurrent urinary tract infections in a premenopausal womancase report[J].Clin Exp Obstet Gynecol，2007，34（1）：63-64.

[9]Comiter CV.Endometriosis of the urinary tract[J].Urol Clin North Am，2002，29（3）：625-635.

[10]Vercellini P，Somigliana E，Viganò P，et al.Chronic pelvic pain in women：etiology，patho-genesis and diagnostic approach[J].Gynecol Endocrinol，2009，25（3）：149-158.

[11]盧揚柏，湛海倫，楊飛，等.輸尿管子宮內膜異位癥的診治特點[J].中華臨床醫師雜志：電子版，2011，5（12）：3614-3617.

[12]Berlanda N，Vercellini P，Carmignani L，et al.Ureteral and vesical endometriosis：two different clinical entities sharing the same pathogenesis[J].Obstet Gynecol Surv，2009，64（12）：830-842.

[13]Camanni M，Delpiano EM，Bonino L，et al.Laparoscopic Conservative management of ureteral endometriosis[J].Curr Opin Obstet Gynecol，2010，22（4）：309-314.

[14]Bosev D，Nicoll LM，Bhagan L，et al.Laparoscopic management of ureteral endometriosis：the Stanford University hospital experience with 96 consecutive cases[J].J Urol，2009，182（6）：2748-2752.

[15]Camanni M，Bonino L，Delpiano EM，et al.Laparoscopic conservative management of ureteral endometriosis：a survey of eighty patients submitted to ureterolysis[J].Reprod Biol Endocrinol，2009，7：109.

[16]Chapron C，Chiodo I，Leconte M，et al.Severe ureteral endometriosis：the intrinsic type is not so rare after complete surgical exeresis of deep endometriotic lesions[J].Fertil Steril，2010，93（7）：2115-2120.

[17]戴毓欣，朱蘭.輸尿管子宮內膜異位癥的治療進展[J].國際婦產科學雜志，2011，38（4）：279.

[18]Ghezzi F，Cromi A，Bergamini V，et al.Management of ureteral?endometriosis：areas of controversy[J].Curr Opin Obstet Gynecol，2007，19（4）：319-324.