圍生期心肌病心力衰竭臨床觀察和護理

江麗華

(溫嶺市婦幼保健院，浙江 溫嶺 317500)

圍生期心肌病內科臨床很少見，是指發生于妊娠晚期至產后6個月內的擴張性心肌病，多發生于30歲左右的經產婦，表現為既往無心臟病史的女性在妊娠期或產后出現心力衰竭、心律失常、附壁血栓等，常因心力衰竭而死亡，預后差。本文在總結我科21例產后心力衰竭護理觀察經驗的基礎上，針對本病的臨床特點進行分析，結合文獻對其臨床觀察要點和護理加以闡述。

一、臨床資料

1.一般資料。本院病房2002年6月-2009年12月期間收治產后心力衰竭患者21例，年齡19-41歲，其中雙胎妊娠2例，順產會陰側切 5例，占 23.80%;剖宮產 16例，占76.2%。心衰Ⅲ度 4例，占 19.04%;心衰Ⅳ度 17 例，占80.95%。產后 24h-3天 19例，占 90.47%;產前 1例，占4.76%;產后3-7天2例，占9.52%。21例產前均有不同程度低蛋白血癥，全身高度浮腫，血壓輕、中度升高。產科診為先兆子癇12例。

2.主要臨床表現體征及檢查。21例圍生期心肌病心力衰竭患者主要診斷符合1995年WHO/ISFC關于心肌病定義和分類標準［1］。主要表現為呼吸困難，不能平臥，端坐呼吸，雙肺中下部細濕啰音，頸靜脈充盈，雙下肢或全身高度水腫或漿膜腔積液，血壓增高或基本正常，心功能(NYHA標準)Ⅲ級-Ⅳ級。胸部X片均示心臟呈“普大型”，心胸比例大于50%;心電圖示竇性心動過過速、房性心動過速、頻發房性、室性早搏或房室一度、二度傳導阻滯、T波改變等，超聲心動圖:左右心室均增大而以左側增大為著，左心室流出道擴大，室間隔、左心后壁運動減弱，心肌收縮力下降，EF值均小于50%。

3.結果。20例經治療后癥狀緩解漸治愈，隨訪3-6月未復發。1例猝死，死于肺栓塞。住院時間平均為7-20天。

二、護 理

1.注意安靜休息，半坐臥位，減少下肢靜脈回流，減少回心血量，減輕心臟負荷。

2.指導飲食，增加營養。低鹽飲食，告訴病人及家屬低鹽飲食的重要性。飲食宜清淡，少食多餐，營養豐富，預防便秘，必要時給予緩瀉劑。

3.控制液體入量。當發生嚴重心衰時液體入量每日不超過800ml。最好控制在500ml。產后24小時回心血量量增加，補液量必須嚴格控制、補液速度一定要慢，最好調節器控制在10-20滴。并將其重要性告訴病人及家屬，取得配合。本組3例患者及家屬擅自將調泵速調得過快，出現胸悶、面色蒼白，心率加快，大汗淋漓，甚至血壓急劇下降，幸虧及時發現予以糾正。準確記錄出入液體量，嚴密觀察尿量和體重的變化，體重的變化是體內水負荷變化的可靠指標。觀察組中絕大數病例均有嚴重低蛋白血癥，浮腫明顯，出量遠遠超過入量。護士應要注意病人的浮腫消退情況，定期查電解質，心電圖，及時糾正電解質紊亂。

4.持續低流量持續吸氧，2-5L/min，提高血氧分壓和氧飽和度。嚴密觀察呼吸，心衰病人呼吸淺促，易出現呼吸性堿中毒。必要時查血氣分析。

5.應用洋地黃制劑的護理。由于應用洋地黃個體差異較大，治療量和中毒量很接近，特別是心肌有嚴重損害時更易發生中毒，所以要嚴密觀察洋地黃中毒反應。注意患者有無惡心、嘔吐，食欲減退。頭痛、頭暈。有無心律不齊、心率突然減慢等情況。如有異常情況應及時停用洋地黃藥物，并報告醫生。

6.觀察ACEI、血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑(ARB)、β1受體阻滯劑的作用、副作用［2］。注意患者有無刺激性干咳、心律、心率及血壓變化。ARB能引起低血壓，高血鉀及腎功能惡化等不良反應，故合用時應注意。對應用血管擴張劑如硝酸甘油、硝普鈉等藥物的患者，要正確執行醫囑，按照要求嚴格掌握用藥的濃度和速度，最好用微量注射泵靜脈注射，用藥過程中加強巡視，告知患者切不可自調泵速，以免發生不良反應。

7.剖宮產后的護理［3］。(1)詳細交代術后的注意事項。(2)密切觀察子宮收縮和陰道流血情況，預防產后出血。(3)因為妊娠期血液處于高凝狀態，加上妊娠合并心臟病患者伴有靜脈淤血和靜脈壓增高，易促發血栓形成。所以剖宮產術后要適當的給予被動活動，以預防血栓形成。(4)產后3天，尤其是產后24小時，由于子宮收縮，體內水鈉儲留又使回心血量增加，心肌前負荷增加，仍是心衰發生的危險時期。患者絕對臥床休息，保持情緒穩定，嚴防心衰再次發生。

8.預防治療誘發心衰的各種因素，如積極控制上呼吸道感染，禁止母乳喂養，及時回乳，避免乳腺炎癥。指導家屬合理人工喂養。為產婦提供安靜舒適的環境，保持充足的休息和睡眠。

9.加強心理護理，由于患者自身原因不能親自照顧新生兒，不能進行母乳喂養，患者產生愧疚心理，因病情反復出現煩躁情緒。加強心理護理，給予情感和生理上的支持和鼓勵。介紹疾病的變化情況，休息的重要性，保持情緒穩定。針對患者的心理問題，積極與家屬溝通，了解患者的性格特點，共同制定應對措施，使患者有一個積極向上的心理狀態。

10.必須熟練掌握心衰的急救護理程序。熟練使用除顫儀、心電監護儀、心電圖等各種搶救器械，觀察病情除心衰、心律失常外還應高度重視栓塞可能，如病人突然出現胸痛、呼吸困難、咯血和劇咳、缺氧、偏癱，昏迷等癥狀，立即報告醫生，分秒必爭展開搶救，動作敏捷、忙而不亂、及時準確地執行每一項醫囑，提高搶救成功率。

三、討 論

本病系與妊娠、分娩有關的一種擴張型心肌病，并發生在圍生期。此病對母兒均不利，母兒死亡率可達10-30%，文獻報道此病88%發生在產褥期及產后6個月內，12%發生在產前。本病病因尚不明，曾認為與飲酒、營養不良、病毒或細菌感染、免疫、內分泌、代謝有關。也有人認為本病系妊娠分娩使原有隱匿的心肌病呈現出臨床癥狀，故也有將之歸入原發性心肌病的范圍。通過本組病例，發現只要早期診斷，及時治療，加強孕期監護和產后細心護理，對降低孕產婦及圍生兒死亡十分重要。

［1］王世臣.再談心肌病的分類［J］.陜西醫學雜志，1999，8:16.

［2］尚 濤，孟 濤.圍生期心肌病的診治［J］.中國實用婦科與產科雜志，2005，21(10):597.

［3］周昌菊.現代婦產科護理模式［M］.北京:人民衛生出版社，2003.103.