病案庫(kù)在急診醫(yī)學(xué)臨床教學(xué)中的建立及應(yīng)用

劉江華，鄭曉文，雷卓青

(廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣西 南寧 530007)

當(dāng)前，人們對(duì)包括急診醫(yī)學(xué)在內(nèi)的醫(yī)療衛(wèi)生的及時(shí)性、系統(tǒng)性、有效性等要求也越來(lái)越高，特別是進(jìn)入老齡化社會(huì)后，疾病譜的改變對(duì)急診醫(yī)學(xué)的發(fā)展也提出了更高的要求。社會(huì)需要反應(yīng)迅速、技術(shù)精湛、知識(shí)全面的醫(yī)務(wù)人才，跨學(xué)科領(lǐng)域的急診醫(yī)學(xué)內(nèi)容涉及臨床各科及急救新理論新技術(shù)，而急診醫(yī)學(xué)教學(xué)課時(shí)相對(duì)較少，難度大。因此，如何提高教學(xué)效果和質(zhì)量，以便醫(yī)學(xué)生在較短時(shí)間內(nèi)認(rèn)識(shí)和掌握急診醫(yī)學(xué)常見(jiàn)疾病的診斷及處理方法，建立基本的臨床思維，是急診臨床教師不斷探討的問(wèn)題。

病案庫(kù)是臨床醫(yī)生在日常醫(yī)療工作中，有意識(shí)地收集臨床病例資料，并應(yīng)用電子設(shè)備編輯、保存、管理、傳輸和重現(xiàn)的數(shù)字化影音教學(xué)資料庫(kù)。根據(jù)不同教學(xué)目的，分為疾病病種病案庫(kù)、典型病例分析病案庫(kù)、標(biāo)準(zhǔn)教學(xué)病案庫(kù)等［1］。急診醫(yī)學(xué)有自身特點(diǎn)，在臨床教學(xué)中引入病案庫(kù)是對(duì)急診醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐是非常有益的。

一、急診醫(yī)學(xué)病案庫(kù)建立的必要性

(一)急診醫(yī)學(xué)是一門(mén)獨(dú)特的學(xué)科，有其自身的特點(diǎn)和規(guī)律性。

1.急診患者發(fā)病急，病情變化快，來(lái)院隨機(jī)性大，往往成批而至。急診工作者應(yīng)迅速正確判斷、及時(shí)救治。充分體現(xiàn)“時(shí)間就是生命”的急診特色。

2.急診病種廣、病情復(fù)雜，跨學(xué)科的疑難病癥多，要求醫(yī)生具備堅(jiān)實(shí)的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)、多學(xué)科理論知識(shí)與臨床經(jīng)驗(yàn)。

3.急診醫(yī)學(xué)具有社會(huì)性、時(shí)間性、隨機(jī)性、復(fù)雜性和條件性的特點(diǎn)，是一門(mén)跨專(zhuān)業(yè)的邊緣學(xué)科。無(wú)論理論知識(shí)，還是臨床實(shí)踐，都存在縱橫交叉的內(nèi)部關(guān)系［2］。

(二)急診醫(yī)學(xué)剛起步，存在以下問(wèn)題。

1.我國(guó)現(xiàn)行醫(yī)學(xué)本科急診醫(yī)學(xué)教學(xué)中各科危重癥均按各系統(tǒng)疾病分開(kāi)編排。此類(lèi)編排體現(xiàn)了知識(shí)系統(tǒng)性而明顯地橫向性聯(lián)系不足，縱向跨度太大，使急診教學(xué)內(nèi)容凌亂，影響學(xué)生臨床思維能力的培養(yǎng)。

2.進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)階段，急診醫(yī)學(xué)的臨床教學(xué)也缺乏保障。包括教學(xué)計(jì)劃安排上時(shí)間短、無(wú)單獨(dú)列為一門(mén)課程實(shí)習(xí)、急診臨床教學(xué)管理環(huán)節(jié)尚未理順等環(huán)節(jié)。

3.急診最大的特點(diǎn)是“急”:病情急、時(shí)間急、患者與家屬的情緒易急。容易差錯(cuò)，易產(chǎn)生醫(yī)療糾紛。近年來(lái)，隨著診療安全意識(shí)的加強(qiáng)以及醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的重視，急診臨床實(shí)踐教學(xué)的安全性受到關(guān)注，為了規(guī)避了包括患者由于所接受的操作不當(dāng)而引發(fā)的傷害甚至死亡以及受訓(xùn)者本身可能因操作缺陷受到的傷害，因此病案庫(kù)建立是應(yīng)用案例式教學(xué)來(lái)彌補(bǔ)實(shí)際臨床病例不穩(wěn)定性和發(fā)病過(guò)程的局限性，在急診實(shí)踐教學(xué)中具有獨(dú)特而重要的作用。

二、急診醫(yī)學(xué)病案庫(kù)建立的原則和具體應(yīng)用

(一)病案庫(kù)建立應(yīng)掌握的原則:

1.病案資料的完整性、時(shí)間的連續(xù)性、可信性:病案是對(duì)已發(fā)生的典型病例的真實(shí)寫(xiě)照，必須具有高度的客觀性、完整性、連續(xù)性;包括病史、癥狀、體征及相關(guān)的診治經(jīng)過(guò)(動(dòng)態(tài))及預(yù)后，不應(yīng)加入評(píng)論性和分析性的語(yǔ)言。

2.選取病例的啟發(fā)性、示范性、適度性和規(guī)范性:病例的臨床癥狀與體征的要典型符合大綱要求:應(yīng)選擇季節(jié)性、各系統(tǒng)常見(jiàn)病的病納入病案庫(kù)。病案庫(kù)的格式為病史摘要、診斷及鑒別診斷、診治經(jīng)過(guò)、專(zhuān)家點(diǎn)評(píng)四部分。

3.病案庫(kù)建立可采用各種先進(jìn)的視頻制作技術(shù)，但要保護(hù)病人隱私。將納入病種的診治經(jīng)過(guò)制作成視頻文件。即將患者的病史、臨床診治經(jīng)過(guò)、典型的癥與體征及專(zhuān)家點(diǎn)評(píng)有機(jī)結(jié)合起來(lái)，完整地以視頻形式展現(xiàn)出來(lái)。

(二)急診醫(yī)學(xué)實(shí)踐教學(xué)中病案庫(kù)具體應(yīng)用:

臨床見(jiàn)習(xí)主要以在臨床上看病人并由教師組織學(xué)生積極討論的形式展。但在具體教學(xué)中會(huì)遇到因?yàn)榧竟?jié)性、突發(fā)性、隨機(jī)性、隱私和倫理因素而沒(méi)有病人可看，或只能看到發(fā)病某階段，而整個(gè)發(fā)病過(guò)程、進(jìn)展、轉(zhuǎn)歸和結(jié)局卻因收入專(zhuān)科看不到。此時(shí)病案庫(kù)的建立可在一定程度上彌補(bǔ)以上臨床教學(xué)中的不足、病案式教學(xué)的實(shí)施需要精心準(zhǔn)備，一般可按以下步驟進(jìn)行:

1.熟悉病案帶教老師要熟知急診醫(yī)學(xué)的教學(xué)內(nèi)容，要準(zhǔn)備病案，熟悉案例，以便引導(dǎo)學(xué)生。要有教學(xué)計(jì)劃，有重點(diǎn)和難點(diǎn)。有經(jīng)驗(yàn)的教師既能緊緊地抓住學(xué)生的注意力，又能充分調(diào)動(dòng)學(xué)生的參與性，通過(guò)典型的案例將理論與實(shí)踐聯(lián)系起來(lái)，使學(xué)生更易接受。

2.病案討論:教師組織學(xué)生觀看病案庫(kù)中典型病人診治經(jīng)過(guò)的視頻，然后分小組進(jìn)行討論。臨床實(shí)踐教學(xué)的討論應(yīng)主要圍繞著診斷、鑒別診斷、治療、預(yù)后等問(wèn)題展開(kāi)，讓學(xué)生感受到仍然好像是在病房示教一樣，面對(duì)的仍然是活生生的病人。要求每個(gè)學(xué)生都要簡(jiǎn)單發(fā)言，提出自己的意見(jiàn)，供大家討論參考。

3.概括總結(jié):經(jīng)過(guò)激烈的討論后老師須進(jìn)行概括總結(jié)，對(duì)討論內(nèi)容進(jìn)行整理、案例中的關(guān)鍵點(diǎn)和難度較大的問(wèn)題全面、深刻分析，幫助學(xué)生對(duì)病例進(jìn)行進(jìn)一步的認(rèn)識(shí)和理解。使學(xué)生盡快習(xí)慣臨床思維方法，為今后臨床工作打基礎(chǔ)，“紙上談兵”、重理論輕實(shí)踐是培養(yǎng)不出好醫(yī)生的［3］。

三、急診醫(yī)學(xué)病案庫(kù)與病案式教學(xué)的關(guān)系

急診醫(yī)學(xué)病案庫(kù)的建立和應(yīng)用實(shí)際上是案例式教學(xué)的支撐體系。案例式教學(xué)需要病案庫(kù)。有作者指出，案例導(dǎo)入為基礎(chǔ)的教學(xué)法在保證完成教學(xué)任務(wù)的同時(shí)，對(duì)提高學(xué)生的綜合素質(zhì)，加強(qiáng)學(xué)生在教學(xué)中的角色起到了很好效果［4］。案例式教學(xué)又稱(chēng)為個(gè)案教學(xué)，是指將案例作為教材的一種形式，讓學(xué)生通過(guò)思考、分析以及相互間的討論來(lái)達(dá)到教學(xué)目的和要求的一種教學(xué)過(guò)程。將病案庫(kù)中的典型病例用于實(shí)踐教學(xué)中，是有別于傳統(tǒng)的“填鴨式”教學(xué)，這種全新的教學(xué)方式具有高度的可信性、仿真性、能動(dòng)性［5-7］。它既是一種教學(xué)活動(dòng)，也是一種教學(xué)方法。運(yùn)用這種方法進(jìn)行教學(xué)，可以激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，調(diào)動(dòng)學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性和主動(dòng)性，提高自學(xué)能力，縮短理論與實(shí)踐的距離，加深學(xué)生對(duì)所學(xué)知識(shí)的理解和掌握，有助于培養(yǎng)學(xué)生的創(chuàng)新思維、創(chuàng)造能力、交流協(xié)作能力和綜合分析處理問(wèn)題的能力，充分發(fā)揮學(xué)生的潛能，從而提高教學(xué)效果。目前，案例教學(xué)法已普遍應(yīng)用于管理學(xué)、法學(xué)、經(jīng)濟(jì)學(xué)、醫(yī)學(xué)等的教學(xué)過(guò)程中。急診醫(yī)學(xué)病案庫(kù)中典型病例在實(shí)踐教學(xué)中的使用將會(huì)更好的提升病案式教學(xué)的教學(xué)效果。

總之，急診醫(yī)學(xué)病案庫(kù)的建立及其在臨床實(shí)踐教學(xué)中的應(yīng)用只能是一種輔助的教學(xué)手段，尤其適用于急診醫(yī)學(xué)臨床教學(xué)。教學(xué)效果的好壞主要取決于典型病例的選擇、視頻文件的制作、教師如何使用病案庫(kù)中的病例、學(xué)生的參與程度等環(huán)節(jié)。希望通過(guò)這一方式來(lái)急診醫(yī)學(xué)實(shí)踐教學(xué)中的某些不足和缺憾，來(lái)提高學(xué)生的見(jiàn)習(xí)教學(xué)學(xué)習(xí)興趣，提高臨床實(shí)踐教學(xué)質(zhì)量，為醫(yī)學(xué)生今后真正進(jìn)入臨床成為合格醫(yī)生打好基礎(chǔ)。

［1］楊新玲，吐?tīng)栠d·薩比爾，張麗萍，等.神經(jīng)病學(xué)教學(xué)資料庫(kù)的構(gòu)建與CAI課件在教學(xué)中的應(yīng)用［J］.新疆醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2007，30(7):77-78.

［2］任添華，勝?gòu)╂茫跂|明.急診醫(yī)學(xué)教育模式的探討［J］.首都醫(yī)藥，2008，10(5)，17-18.

［3］潘貴書(shū).深化教學(xué)改革，提高教學(xué)質(zhì)量［J］.中國(guó)高等醫(yī)學(xué)教育，2007，20(11):55-56.

［4］張風(fēng)民，李玉軍，付英梅，等.以案例導(dǎo)入為基礎(chǔ)的教學(xué)法在醫(yī)學(xué)微生物學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用［J］.中國(guó)高等醫(yī)學(xué)教育，2009，22(9):1-2.

［5］于京珍，周建裕.高等醫(yī)學(xué)院校法學(xué)專(zhuān)業(yè)案例教學(xué)法的探討［J］.西北醫(yī)學(xué)教育，2007，15(2):280-281.

［6］吳號(hào)東，許 琰，李 莉，等.病案教學(xué)法在醫(yī)學(xué)微生物學(xué)教學(xué)中的研究應(yīng)用［J］.醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐，2006，19(5):606-608.

［7］封錦芳，肖 榮，余煥玲，等.積極開(kāi)展案例教學(xué)，促進(jìn)學(xué)生能力培養(yǎng)［J］.中國(guó)醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐，2007，17(9－10):931-932.