提高八年制醫學博士生兒科見習的臨床思維水平的方法與評價

黃花榮

(中山大學孫逸仙紀念醫院，廣東 廣州 510120)

八年制醫學博士生的培養，是中國醫學教育改革的重要嘗試，但其臨床教學仍未完全建立起一套科學的方法，而長學制醫學生的臨床教學有自己的特點［1-2］。特別是兒科的臨床見習，面對從新生兒至14歲各年齡層次的小兒，其疾病譜與臨床思維均與內科不同，而臨床見習是醫學生由醫學理論知識學習到臨床實踐的重要過程，在見習中，除基本理論、基本技能的學習外，如何運用醫學理論去解決臨床的診治問題，即是臨床思維方法的訓練，是臨床教學中的重要而難予掌握的內容。現將在2012年的八年制臨床博士生的兒科見習帶教中如何提高臨床思維水平方法與評價進行總結。

一、提高學生的學習興趣

臨床思維的訓練，需要一個循序浙進的過程，在見習生中都認為是難予掌握的，而學生的學習態度、興趣是克服這些困難的動因。通過參觀臨床操作示教，跟隨病區主治、教授二級醫師查房，并結合多媒體進行教學［3］，提高學生對臨床學習的興趣;讓學生與患兒或患兒家長交談，了解作為一名醫生的責任與義務。

二、著實抓好“三基”的訓練

臨床的感性認識是認識過程的低級階段，思維是認識過程的高級階段，臨床思維就是運用概念去判斷和推理的過程，要進行良好的臨床思維訓練，必須有扎實的“三基”。由于醫學概念、理論有相對的穩定性，是科學思維的總結，是進一步認識實踐的工具，因此，要求學生在見習前要預習，掌握基本理論和基本知識，見習時要求學生獨立采集病史、體格檢查和分析實驗室檢查結果，但學生往往只滿足采集到的某一癥狀、體征，沒有把他們的內涵和外延問清楚，例如只問及患兒有咳嗽，無詢問咳嗽的特點:是否早晚咳嗽較多，是否痰多，沒有進一步考慮究竟是肺內產生的痰還是膿涕;對于年齡小的患兒不會認真詢問是否有百日咳樣或犬吠樣咳嗽。體檢方面只注重局部的檢查，沒有全面的考慮;孤立地分析實驗結果，而沒有結合臨床表現去分析。帶教老師旁聽，針對性提問，老師指出存在的問題，再逐一示范，然后要求學生用規范的醫學知識總結，去偽存真，形成系統的臨床概念。

三、以PBL教學為基礎，運用歸納推理提出診斷

大量臨床誤診病例調查表明，60%以上的誤診是由于醫生思維缺陷所致，其中憑經驗主觀臆斷的心理最為突出。所以要求學生學會客觀地分析問題，避免先入為主的錯誤思維方法。

在實際臨床中，很少患者的情況會與書本的描述完全吻合，主張以問題為基礎的學習(Problem-based learning，PBL)方法來進行臨床思維的教學，PBL教學方法是1969年由美國神經病學Barrows教授在加拿大McMaster大學醫學院首次介紹與應用，經過40年的發展，已成為國際上廣為流行的臨床教學方法，并逐漸成為我國臨床醫學教育改革的一種趨勢［4］，針對每個患者均要求解決以下問題:把采集的資料結合課本理論進行分析，先判斷屬于那一系統的疾病，然后考慮最可能的診斷是什么;診斷先考慮常見病，后考慮少見病或罕見病;先考慮器質性疾病，后考慮功能性疾病;先用一種病解釋整個發病過程，實在解釋不了，再考慮用兩種(甚至三種)病來解釋，要求學生獨立分析歸納。

如一患者男孩，10歲，主要表現為咳嗽、咯血，應考慮呼吸系統、心血管系統和血液系統的疾患，結合心臟檢查和血常規正常，則可基本排除心血管系統和血液系統的疾患;在呼吸系統中，支氣管擴張、肺結核、特發性肺含鐵血黃素沉著癥及腫瘤都應考慮，如患兒血常規顯示有小細胞低色素性貧血，則應初步考慮診斷為特發性肺含鐵血黃素沉著癥［5］。

四、應用反思維法驗證診斷

提出初步診斷后，如何證明該診斷是否正確或完整呢?這在臨床和教學中常被忽視，很多教師也未能很好地貫徹這方面的教學訓練。很多醫學家認為，若沒有養成否定自已初步診斷的“反思”習慣，則誤診的陰影就會糾纏不休，認為反證法思維可起到極其重要作用。

首先假設初步診斷成立，應用課本有關特發性肺含鐵血黃素沉著癥的理論去解釋該患者的臨床表現，若能完全解釋，則該診斷成立;如有不能解釋的臨床現象，則可能不是單一的診斷，而是復合診斷或原診斷是錯誤的。其次若不能確立為特發性肺含鐵血黃素沉著癥，應作那些檢查以有助于確診呢?首先應該進一步了解患兒每次咳嗽氣促發作是否與貧血相伴?其次要對該患者行痰液細胞學檢查(年齡小的兒童可抽取胃液行該檢查)，在痰中是否找到含鐵血黃素細胞，若能找到該細胞，再加上胸片或CT結果，則診斷可確立。最后，若上述檢查不能找到該細胞，則可應用診斷性治療方法去證明。

五、臨床處理的普遍性與特殊性

某一系統的疾病有其同一的處理原則，而某一特定疾病則有其特殊的治療措施，因此要求學生應根據某一疾病的病因學、病理解剖學和病生學特點，系統地采用病因、對癥和支持治療。至于選用藥物，要求選用相應最熟悉的藥物。

六、重視完整病歷書寫，加深臨床思維和疾病的認識

帶教過程中非常強調要重視完整病歷的書寫，因為它能幫助醫生全面地認識疾病、合理地思維，從而最大限度地降低誤診發生率。在2周半輪回見習中，要求每位學生至少要完成1份完整病歷的書寫。除獨立詢問病史、完整的體格檢查外，更重要是臨床思維的訓練，要求學生綜合分析臨床資料提出診斷和診斷分析，并提出處理原則。教師詳細閱評每份病歷與評講，并作為考評的成績。

七、增加臨床思維水平測試題目的份量來進行評價實施效果

考核是為了強化訓練，在見習結束時進行轉科理論考試，其中考題中的40-60%分值是臨床常見病例分析，要求學生在一定時間內完成臨床診斷與分析，使其臨床思維水平有客觀的評價依據。在轉科考中，病例分析題獲得良好者占82%。說明臨床思維的多層次訓練是卓有成效的。

在八年制的兒科見習中，教學大綱要求掌握的病種不少，在每種常見病的見習中，均進行嚴格的訓練，經多次反復進行;而遇到疑難病例，也讓學生先總結病例特點進行初步臨床分析，使其臨床思維得到初步建立，給學生提供一種方法性教學模式，學生在將來的學習和臨床工作中，將會受益無窮。

［1］鐘英強，踞華.現代教育技術在長學制醫科學生的胃腸病學教學中的應用［J］.中山大學學報論叢，2006，26(12):158-160.

［2］鐘英強，曾 燕，蔡鳳間，等.在八年制醫科博士生的消化內科見習中實行PBL教學方法與評價［J］.中國高等醫學教育，2010，1:128-129，133.

［3］黃花榮.現代教育技術在兒科臨床教學中應用的優勢與隱憂［J］.中山大學學報論叢，2006，12，26(12):161-163.

［4］趙廷坤，康 白，史立宏，等.PBL教學模式對醫學人才培養的重要意義［J］.中國醫藥導報，2008，5(24):130-131.

［5］麥賢弟，謝媛媛，黃花榮，等.糖皮質激素吸入治療特發性肺含鐵血黃素沉著癥1例及隨訪報告［J］.中國當代兒科雜志，2003，12，5(6):543-544.