臨床技能實踐教學(xué)體系的研究與實踐

馬 丹，羅仁峰，袁 慧，牛曉泉，王翠玲

(1.江漢大學(xué)醫(yī)學(xué)院醫(yī)學(xué)系，湖北 武漢 430056;2.江漢大學(xué)附屬第二醫(yī)院科教科，湖北 武漢 430050)

臨床醫(yī)學(xué)是一門應(yīng)用型學(xué)科，臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)所培養(yǎng)的是能夠從事臨床診療工作的臨床醫(yī)師，學(xué)生的臨床實踐能力主要通過臨床實踐教學(xué)來實現(xiàn)。然而現(xiàn)實五年本科臨床醫(yī)學(xué)教育階段中由于學(xué)制的限制，加上傳統(tǒng)的重理論輕實踐觀念的影響及現(xiàn)行醫(yī)療衛(wèi)生管理制度的限制，使學(xué)生在校期間的臨床實踐教學(xué)沒有在時間、空間及制度等方面得到充分的保障。

為了改變這種現(xiàn)狀，使學(xué)生在校期間能夠得到充分的臨床技能實踐訓(xùn)練，提高人才培養(yǎng)質(zhì)量，江漢大學(xué)醫(yī)學(xué)院自2004年以來進行了一系列的臨床技能實踐教學(xué)改革，重點突出學(xué)生的專業(yè)素質(zhì)和臨床實踐能力培養(yǎng)，目前已基本建立一個較為完善的臨床技能實踐教學(xué)體系，取得了較好的效果。

一、本科臨床醫(yī)學(xué)實踐教學(xué)改革基本思路

臨床醫(yī)學(xué)實踐教學(xué)體系的設(shè)置應(yīng)突出臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)應(yīng)用型人才培養(yǎng)的特色，注重培養(yǎng)在臨床常見病、多發(fā)病的診斷、治療工作中，應(yīng)用科學(xué)技術(shù)創(chuàng)造性解決臨床問題的實踐能力。這種人才培養(yǎng)規(guī)格特點決定了臨床技能實踐教學(xué)體系的設(shè)計理念。根據(jù)臨床一線診療工作對人才培養(yǎng)的要求，醫(yī)學(xué)院確立了“基礎(chǔ)、致用、兼容、專長”的人才培養(yǎng)指導(dǎo)思想。在這一指導(dǎo)方針的指引下，確立了臨床技能實踐教學(xué)體系改革的五項原則:

第一，理論教學(xué)和實踐教學(xué)結(jié)合原則。臨床技能實踐教學(xué)和理論教學(xué)并舉、并重，和理論教學(xué)一樣獨立開設(shè)臨床技能實踐教學(xué)課程。

第二，模擬教學(xué)和真實的床旁教學(xué)結(jié)合原則。以模擬教學(xué)為基礎(chǔ)逐步向床旁教學(xué)過渡。

第三，由淺入深原則。臨床技能實踐教學(xué)從基礎(chǔ)的問診、體檢直到各種難度較高的技術(shù)操作。

第四，臨床技能實踐教學(xué)內(nèi)容和培養(yǎng)目標(biāo)統(tǒng)一原則。臨床技能實踐教學(xué)內(nèi)容按國家本科臨床醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)標(biāo)準(zhǔn)設(shè)置。

第五，形成性評價和終結(jié)性評價相結(jié)合原則。增設(shè)并強調(diào)形成性評價，評價方式采用多站式客觀結(jié)構(gòu)臨床考試(OSCE)。

二、本科臨床技能實踐教學(xué)體系改革

1.獨立開設(shè)臨床技能實踐教學(xué)課程。

為了強調(diào)臨床實踐能力培養(yǎng)的重要性，針對傳統(tǒng)臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)中臨床技能實踐教學(xué)常常附屬于某一門理論課程而得不到重視的現(xiàn)象，醫(yī)學(xué)院獨立開設(shè)了臨床技能實踐教學(xué)課程，并設(shè)有獨立的學(xué)分，獨立的教學(xué)大綱，獨立的分組實踐教學(xué)方法，獨立的教學(xué)管理模式和獨立的考核評價方式，形成了與理論教學(xué)相互協(xié)調(diào)、相互滲透、相互促進又自成系統(tǒng)的獨立教學(xué)體系。

2.建立模擬臨床技能實踐教學(xué)課程。

傳統(tǒng)的臨床技能實踐教學(xué)通常是指床旁教學(xué)，在我國現(xiàn)有法律、法規(guī)條件下這種床旁實踐教學(xué)受到了很大限制，加上學(xué)生都是初學(xué)者，缺乏足夠的臨床實踐的能力，很難得到患者的信任和理解，這樣使得多數(shù)醫(yī)學(xué)院校的臨床技能實踐教學(xué)流于形式。為了改變這種現(xiàn)狀，醫(yī)學(xué)院建立了模擬臨床技能實踐教學(xué)課程，使學(xué)生的基本臨床實踐能力在學(xué)校模擬醫(yī)學(xué)實驗室和標(biāo)準(zhǔn)病人的條件下得以充分的的訓(xùn)練。模擬臨床技能實踐教學(xué)現(xiàn)成為真實的床旁教學(xué)的基礎(chǔ)和過渡，學(xué)生在經(jīng)過模擬條件下的訓(xùn)練后再進入床旁實踐教學(xué)受到了患者的認可和好評［1］。

3.分段式教學(xué)，隨堂見習(xí)，早期接觸臨床。

傳統(tǒng)的教學(xué)方式常常是在完成臨床理論的全部課程后才開始臨床見習(xí)，這種方式使得教學(xué)管理相對簡單，但不利于學(xué)生對臨床課程知識的掌握。為改變這種現(xiàn)狀，醫(yī)學(xué)院采取了基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)課程和臨床醫(yī)學(xué)課程分段式教學(xué)的方式，既入學(xué)后的前5個學(xué)期在醫(yī)學(xué)院本部學(xué)習(xí)通用基礎(chǔ)知識和醫(yī)學(xué)專業(yè)基礎(chǔ)知識，從第6學(xué)期開始，將臨床醫(yī)學(xué)課程的教學(xué)地點設(shè)在附屬醫(yī)院，以便將理論授課和臨床見習(xí)穿插進行(隨堂見習(xí))，使得臨床見習(xí)所見到的實際病例和理論課程中所講授的內(nèi)容在時間上盡可能接近，使學(xué)生能夠在學(xué)習(xí)臨床理論課程的同時又能看到臨床真實的病例。

4.多站式導(dǎo)師制臨床技能教學(xué)。

學(xué)生在第6學(xué)期進入臨床課程學(xué)習(xí)后，臨床實踐教學(xué)部分除了臨床見習(xí)外，還增設(shè)了一門多站式導(dǎo)師制臨床技能的實踐教學(xué)課程，目的是為學(xué)生在進入臨床課程學(xué)習(xí)階段能夠繼續(xù)學(xué)習(xí)和掌握一些重要的臨床實踐技能。課程的教學(xué)方式是采用分小組導(dǎo)師制教學(xué)，即在臨床科室(包括一些輔助科室如功能科、影像科、檢驗科甚至護理部)中建立臨床實踐技能導(dǎo)師制教學(xué)工作站，學(xué)生以3-5人一組輪流進入工作站學(xué)習(xí)。這樣可在學(xué)生和臨床教師之間重建師承關(guān)系，為學(xué)生提供更多的和老師“面對面”和“手把手”的學(xué)習(xí)機會。通過2年的教學(xué)實踐發(fā)現(xiàn)接受導(dǎo)師制臨床技能教學(xué)的試點班學(xué)生的臨床實踐能力較普通班學(xué)生確實有了較大的提高［2-4］。

5.加強臨床實習(xí)管理。

臨床實習(xí)是臨床醫(yī)學(xué)教育中最重要的實踐教學(xué)階段。針對目前普遍存在的臨床實習(xí)和復(fù)習(xí)考研時間沖突而導(dǎo)致不少考研學(xué)生不得不放棄臨床實習(xí)的現(xiàn)象，醫(yī)學(xué)院經(jīng)過認真的研究后將臨床實習(xí)時間安排在第8學(xué)期和第9學(xué)期，學(xué)生在第7學(xué)期期未考試一結(jié)束就進入實習(xí)醫(yī)院臨床實習(xí)，這樣就使得臨床實習(xí)時間和復(fù)習(xí)考研時間基本不發(fā)生沖突，即保證了臨床實習(xí)任務(wù)的完成，又對復(fù)習(xí)考研不產(chǎn)生影響。在臨床實習(xí)教學(xué)過程中堅持本醫(yī)學(xué)院臨床教師帶隊制，堅持每月一次實習(xí)醫(yī)院情況通報制，堅持由醫(yī)學(xué)院主持的臨床實習(xí)中期考核制和臨床實習(xí)結(jié)束的畢業(yè)考試制。經(jīng)過以上改革和制度的落實，學(xué)生的臨床實習(xí)成績明顯提高，考研率也由2007、2008年的25%提高到近2年的35%-40%。

6.建立并強調(diào)形成性評價體系。

傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)教育中評價方法常常是終結(jié)性評價。這種評價方法常常是只看結(jié)果，不看過程，不能真實反映學(xué)生的實際能力。而現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育體系中更強調(diào)的是形成性評價，尤其是在實踐教學(xué)環(huán)節(jié)中形成性評價更能真實反映學(xué)生的能力。根據(jù)這種教育理念，對臨床實踐教學(xué)體系中重點進行了評價體系的改革，建立并強調(diào)形成性形成性評價體系。在臨床實習(xí)中期考核和畢業(yè)考試中采用了多站式客觀結(jié)構(gòu)臨床考試(OSEC)并不斷提高OSCE考試的水平，OSCE考站由最初的5站發(fā)展到8站并逐漸發(fā)展現(xiàn)在的10站。這些評價體系的改革從根本上改變了過去“一考定終生”格局，使學(xué)生的學(xué)習(xí)目的、學(xué)習(xí)態(tài)度和學(xué)習(xí)方法都發(fā)生了根本的轉(zhuǎn)變，對提高人才培養(yǎng)質(zhì)量起到了直接推動作用［5］。

通過以上對臨床技能實踐教學(xué)體系的改革實踐，學(xué)生的專業(yè)素質(zhì)和臨床實踐能力有了明顯的提高，受到社會和用人單位的好評。近年來，醫(yī)學(xué)院的第一志愿報考率、學(xué)生畢業(yè)一次就業(yè)率和考研率均直線上升，在近幾年的全省和全國醫(yī)學(xué)院校大學(xué)生臨床技能競賽中也取得了不錯的成績。然而面對我國醫(yī)療衛(wèi)生體制的改革和世界醫(yī)學(xué)教育改革的潮流，我們所面臨的臨床實踐教學(xué)改革還有待進一步深化，如OSCE還有待進一步規(guī)范化和標(biāo)準(zhǔn)化，臨床實踐技能導(dǎo)師制教學(xué)還有待進一步推廣，學(xué)生的批判性思維、自主學(xué)習(xí)能力和終身學(xué)習(xí)能力的培養(yǎng)等均是我們下一步教學(xué)改革的方向。

［1］劉 晉，庹新蘭，袁 慧，等.以SP模擬為基礎(chǔ)的臨床技能教學(xué)改革的探索［J］.西北醫(yī)學(xué)教育，2008，8(16):785-787.

［2］袁 慧.導(dǎo)師制教學(xué)在婦產(chǎn)科教學(xué)中的應(yīng)用［J］.考試周刊，2011，78:207-208.

［3］牛曉泉，王翠玲，王曉玲，等.臨床醫(yī)學(xué)實踐教育導(dǎo)師制探討［J］.中國醫(yī)藥導(dǎo)報，2011，9(5):133-134.

［4］馬 丹，牛曉泉，羅仁峰，等.導(dǎo)師制臨床醫(yī)學(xué)實踐教學(xué)方法的建立和作用評價［J］.中華醫(yī)學(xué)教育雜志，2013(已接收待發(fā)).

［5］劉 晉，羅仁峰，袁 慧，等.客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試在五年制醫(yī)學(xué)生畢業(yè)考試中的應(yīng)用［J］.中華醫(yī)學(xué)教育雜志，2009，29(4):150-152.