國家醫師資格技能考試對口腔醫學臨床教學的啟發

王彥亮，潘娌妮，胡榮黨，樓永良

(1.溫州醫學院附屬口腔醫學院，浙江 溫州 325027;2.溫州醫學院檢驗與生命科學學院，浙江 溫州 325035)

每年一度的國家執業醫師資格考試是我國的醫師職業準入考試，是評價申請醫師資格者是否具備從事醫師工作所必須的專業知識與技能的考試。作為醫學院校口腔醫學專業教師筆者有幸以執考考官身份參加了浙江省2012年執業醫師資格考試口腔類別的實踐技能考試。通過5天的執考生活，通過對近200名考生的監考以及與其他考官的交流，切身體會到醫療工作對醫學生教育的實際需求，對我省口腔醫學教育的現狀也有了更深刻的感性認識，在此就存在的問題進行探討。

一、口腔執業醫師實踐技能考試情況和問題

從參加浙江省2012年口腔執業醫師實踐技能考試的情況來看，普遍存在的問題比較突出的有:

(一)口腔外科相關操作技能差。

口腔外科相關實踐操作技能，反映了口腔執業醫師作為醫學生的基本醫學素養和醫療職業技能，屬于口腔醫學的基本知識技能。但在實際考試過程中，學生在接受口腔內科學、修復學測試時表現往往優于口腔外科學技能的表現，而普遍存在的現象是，凡能通過口腔外科技能的學生，基本上可以輕松通過其他技能的測試;反之則完全不同，能順利完成其他操作的學生，只有不到1/3可以較為標準的完成口腔外科的操作。雖然技能考試中的口外操作都是最基本的臨床技能，如繃帶技術、局麻技術、縫合技術等，但能熟練掌握這些基本技術的考生比例卻很低。一方面，這是保證口腔醫師資格技能考試嚴格性和標準化的必要門檻，另一方面，也反映了我們口腔教學中的現有問題。

學生口腔外科實踐技能的培養，對臨床教學的師資和硬件要求較高。由于教學內容涵蓋廣并強調感性認知理解，一般需要在具備一定規模和病員量的綜合性醫院口腔科或是有一定口腔外科住院病床配置的專科醫院來完成。因此，口腔外科實踐技能的考試，直接反映了考生是否經過正規的口腔高等醫學教育培訓。因為我國經濟發展、教育普及度等方面的不平衡，我國目前口腔專業醫師隊伍存在著層次多、來源復雜、分布廣的情況。既有重點高校培養的本碩、本碩博高材生，也有未經任何正規院校培訓甚至未曾學過醫學理論的“江湖郎中”。而社會對口腔醫師能力和素質的要求卻在不斷提高。由于口腔內科、口腔修復等學科的操作技能多為備洞、備牙、備蠟型等形象性操作而與醫學基礎理論和知識交叉較少，使得口腔學科成為大量未經正規院校招生或不具有醫療行業從業資格人員轉行進入醫療市場的“跳板”。一些只有初中甚至小學文化程度的從業人員，利用當前醫療監管的漏洞在一些不具備教學資質的口腔診所實習或非法行醫多年。在國家執業醫師法出臺后，借助于各種應試手段短期突擊，他們甚至也能通過執業醫師考試的理論考試和技能考試中口腔內科、修復科的部分考試內容。而針對與口腔外科實踐技能的測試就成為防衛不合格人員進入口腔醫療市場的最后防線。從這一點講，眾多考生抱怨的口外技能考試部分不應也不會縮減或取消。

(二)基礎知識和基本醫療技能欠缺。

按照規定，參加操作技能考試的考生前期均已通過助理資格考試和理論考試。但在歷年考生中，都有相當比例年齡較大的考生甚至已有十余年以上從業經歷的卻無法通過技能考試。與高校畢業生應試者不同的是，這些考生不僅基本實踐技能不規范，而且基本理論和概念也幾乎全然不知。在測試中可見該類考生雖然可以勉強通過口腔修復及口腔內科的操作，但在口外測試中卻幾乎大多數都出現不會佩戴聽診器、不懂如何量血壓，甚至也搞不懂舒張壓和收縮壓的含義。更有甚者“祖傳”學醫從業者，無法聽懂普通話，無法應用和書寫醫學術語。曾有國內學者提出［1］，對于未經正規培訓的社區醫生或赤腳醫生采取免試或放寬的政策。根據筆者參加執考的經歷來看，這種放寬政策不適合于口腔類醫師資格考試。不同于中醫等經驗科學，口腔醫學在國內外都已經是發展比較成熟的應用科學，各種疾病的診治技術都已經在國內高教及醫療機構形成了完整的理論規范和操作流程。在這種條件下實行考試標準的放寬，不利于建立正常的醫療市場秩序和持續提高人民健康保障水平。

(三)考生會背書不會操作。

除了上述未經專業培訓的考生外，我們發現即使是畢業于正規醫科院校的口腔專業學生中，也有相當比例學生臨床實踐技能，尤其是口腔外科實踐技能明顯不合格。這些考生的表現主要為可以準確背誦各種操作的要點和技巧規范，但具體操作時卻表現生疏，甚至部分學生連基本的器械握持、支點選擇等手法都沒有掌握。操作時雙手缺乏配合，愛傷觀念淡漠，為典型的“動口不動手”學習模式培養的結果。究其原因，主要在于學生實習階段所分配的臨床教學機構資質差異所致。在大型或三級以上醫院實習的學生，操作技能和對概念的運用理解明顯要優于在社區醫院、自行聯系實習的鄉鎮衛生院或民營診所等機構實習的學生。另有部分學生實踐操作能力欠缺是由于荒廢實習時間用于考研復習，待到考研結束后一些實習科室的輪轉已經結束，從而造成某方面技能的持久缺失。這一點與國內其他地區歷年來的考試情況一致［2-6］。

二、技能測試所反映當前醫學專業教學中的問題

根據以上這些在執考過程中出現的情況，除了繼續堅持嚴格遵循醫師法規定加強考試管理、強化醫師資格考試的行業準入制度地位外，還應針對這些問題在我們口腔醫學專業教學中做出相應的調整和改革，真正發揮醫師資格考試對醫學教育改革與發展的導向作用，構筑起院校、考試機構、用人單位之間緊密聯系、相互影響、相互作用、攜手并進的人才評價體系。反映在我們教學中的問題有:

(一)教學中重理論、輕實踐的傾向。

在傳統教學模式中，對技能測試由于存在測試手段欠缺、對師資和教學時間占用較多、設備要求條件高等問題，而筆試則相對容易，所以一般國內醫科專業教育中，以理論測試為主或以口試代替動手操作測試等現象較為普遍。容易使學生們形成重理論學習，輕實踐操作訓練的傾向。更有部分學生，為了畢業前考研，甚至荒廢實習階段的技能學習［7］，最終造成了當前醫學生普遍性動手能力差、實踐技能不熟練的特點。

(二)學生技能水平參差不齊。

臨床帶教實習過程的學生成績存在檢查困難、標準不易掌握等操作上的難度，很多院校使用完成病例數量作為檢查實習成績的手段，使學生在實習過程中容易形成“重數量，輕規范”的情況。加之由于歷史原因，目前部分臨床實習帶教教師本身存在著操作不規范的問題，造成醫學生臨床技能水平良莠不齊的現狀。這也是國家在資格考試中設立技能測試的初中所在。

(三)考生技能水平與臨床實習教學醫院條件關系密切。

歷年考生成績情況說都呈現出［5-6］，考生工作(或實習)單位級別越高，其成績越好。筆者在執考中對此也深有體會。同時，學歷層次越高或畢業院校級別越高的考生，其臨床操作規范性、技能熟練程度，表現也明顯更好。另外，來自民營醫療機構的考生，總體上臨床技能水平較公立衛生機構考生差。可能與單位的管理、學習風氣、師資條件、臨床水平及規范操作的機會等有關，因此，建議基層醫療機構通過多種途徑培養考生的實際操作能力，如按要求進行臨床住院醫師規范化培訓，選送考生至上級醫院進修或深造等。

三、技能考試對改進口腔醫學高等教育的探討

國家設立醫師資格考試技能測試的最終目的，是通過把醫療衛生工作對醫學教育的實際需求客觀、及時地反饋到學校教育中，以促進醫學教育課程設計、教學內容、教學方法等方面的改革。因此，近年來在進行需求調查的基礎上，國家醫學考試中心每年都向醫學院校提供《醫師資格考試學科成績分析報告》。同時，也向考生提供了綜合筆試的考試成績分析報告，使考生了解本人對知識能力的掌握程度。

醫師資格考試制度的實施不僅對規范醫師準人制度、提高醫師隊伍的素質發揮了重要作用，而且對高等醫學教育改革起到巨大的導向作用。針對目前實踐技能教學中的問題，包括實踐技能考試手段、實習與考研及就業的沖突等，都是未來高校教學改革中亟待解決的問題［8］。我們建議，通過建立學生技能水平實習管理信息庫，把學生實習單位、每次參加及最終通過醫師資格考試的成績和時間及職稱晉升時間等信息建檔，使不同實習單位、不同畢業院校的學生在畢業后的發展情況可以在一個平臺上進行直觀地比較，作為衡量學生實踐技能培養質量的有效指標。通過將每年結果定期向實習點、專業院校進行反饋，有利于各實習點和培養院校積極推進臨床教學改革，主動提高教學質量。

［1］乙 草.醫生資格考試應對“喜來樂”們網開一面［J］.首都醫藥，2008，15(9):5.

［2］伍洪波，張紹金，熊 堅.湖南省2001-2004年中西醫結合類醫師資格實踐技能考試考生背景及其考試成績分析［J］.中國中醫藥信息雜志，2006，13(3):99-100.

［3］伍洪波，張紹金，熊 堅.湖南省公共衛生類醫師資格實踐技能考試考生背景及其考試成績分析［J］.實用預防醫學，2006，13(2):467-468.

［4］周家俊.2009年上海地區具有規定學歷中醫醫師資格實踐技能考試試卷及成績分析［J］.中西醫結合學報，2011，9(7):804-807.

［5］楊光華，陸皓明，俞淑華.醫師資格實踐技能考試引發的思考［J］.中國醫院管理，2005，25(5):28-30.

［6］伍洪波，張紹金.湖南省口腔類醫師資格實踐技能考試考生背景及其成績分析［J］.現代口腔醫學雜志，2006，20(6):663.

［7］梁淑華.探討醫學生考研與實習中存在的矛盾［J］.價值工程，2010，29(34):213.

［8］胡 佳.淺析臨床醫學生實習與考研、就業之間的沖突與對策［J］.中國社會醫學雜志，2010，27(6):346-347.