從英式醫學教育得到的啟示：親歷英、泰、新三國醫學教育之體會

楊子初

(昆明醫科大學第二附屬醫院，云南 昆明 650101)

筆者大學期間赴新加坡國立大學(National University of Singapore)參與醫學生課程學習，完成臨床實習后再赴新加坡的教學醫院實習，畢業后在醫科大學附屬醫院接受住院醫師培訓，其間數次到新加坡參加臨床技能培訓并獲得相關證書，又赴泰國瑪希隆大學施里拉醫學院(Faculty of Medicine Siriraj Hospital，Mahidol University)進行專科醫師培訓，2011年獲英國格拉斯哥大學(University of Glasgow)心血管科學醫學碩士學位。因此得以親身體驗這三個國家的醫學教育和畢業后醫師培訓，在此分析英式醫學教育的特點，針對我國醫學教育現況提出思考與建議。

一、英國本土的醫學教育

英國的高等醫學教育從教材、培養到經過畢業后培訓成為全科/專科醫師都凝練出了一套獨特方法和完備體系［1］。其醫學教育以本科為主，學制五年，有部分醫學院如牛津等需要六年。目前多數醫學院采用“以問題為基礎的學習(Problem-Based Learning，PBL)”模式，但仍有愛丁堡等少數醫學院堅持傳統講授式教學，無論何種模式其教學計劃都必須得到大學和英國醫學總會(General Medical Council)的批準。醫學總會制定了紅皮書“明日的醫生”作為各醫學院校評估培養目標的依據，它不要求大學實施統一的教學計劃，但所有院校的臨床醫學畢業生都必須達到紅皮書的要求［2］。

英國醫學教育建立在以循證醫學為指導的基礎上，從而保證了高質量的教學水平，使每個畢業生都能勝任臨床工作。實踐證明，運用循證醫學方法可以早期診治危重疾病，挽救患者的生命［3］。學生畢業時獲得“內外全科醫學士”(Bachelor of Medicine and Bachelor of Surgery，MBBS)學位(但各大學使用不同的拉丁文或英文縮寫)，同時還獲得臨時注冊，一年后經過考核可正式注冊。現行的繼續醫學教育要求畢業生頭兩年必須參與基礎訓練計劃(Foundation Program)，之后方可選擇全科或專科培訓［4］。培訓期根據專業不同，全科醫生需要訓練三年，其他專業則至少要六年，在獲得培訓完成證書(Certificate of Completion of Training)后才可作為全科醫師或專科顧問醫師執業。培訓期間每年進行考核，不合格者不能進入下一年的培訓。

二、其他國家的英式醫學教育

1.泰國的醫學教育。

施里拉醫院是泰國的第一所公立醫院及醫學院［5］，有120多年歷史，編制床位3000余張，是瑪希隆大學兩所醫學院中的其中一所。泰國的醫學教育也實施PBL模式，教學都基于臨床實踐。畢業生獲得醫學博士學位及行醫執照，并開始三年實習期(Internship)，之后可選擇做全科或專科住院醫生培訓。專業不同則培訓期不同，如普通外科需要四年才能獲得外科專科文憑，有了文憑才能獨立行醫。對需要更多培訓的專科如心胸外科，則可選擇做五年心胸外科住院醫生或完成普外科培訓后再進行兩年的心胸外科培訓，方可獲得心胸外科專科文憑。成為專科醫生后必須到國外做兩年亞專業方向的訓練，即Fellowship。

2.新加坡的醫學教育。

傳統的新加坡醫學教育在學制、課程設置和教學方式上都仿照英國，畢業時也獲得MBBS學位和臨時行醫執照，并在上級醫師指導下行醫。一年后通過考核可正式注冊，之后必須參加相應的學科訓練并通過英國相關學院的考試后成為全科或專科醫生，同樣也需要到國外完成Fellowship。在其整個行醫生涯中還必須定期參加理論及技能的培訓并獲得相應的證書。這種培訓模式非常注重實際操作和團隊合作，不僅強調受訓者的參與，而且將不同年資的醫生組成團隊，按照統一標準培訓及考核［6］。

三、分析與比較

英式醫學教育以醫院為基礎，實現了醫學教育與臨床的緊密結合。其教學特色除了以問題為基礎、循證醫學為指導、參與式和多學科融合外，還非常重視社區導向型學習，使醫學生了解初級衛生保健的重要意義并建立起以病人及社區為中心的醫療衛生服務意識。三個國家都建立了適合本國國情的繼續醫學教育體系，每個畢業生能得到相同標準的訓練。此外執業醫師必須定期參加各類國際性臨床技能培訓［6］，使醫生們的專業技能達到國際水平，通過繼續醫學教育也使最新的科研成果能應用到臨床實踐中。英式醫學教育畢業后訓練的共同點是不以研究生教育代替畢業后繼續醫學教育，其特征是以臨床技能培訓為重點，既培養了高素質的醫師，又節約了資源，提高了效率。兩個體系采用不同的考核標準:臨床醫師訓練以診療病人數、參加手術臺數等作為考評標準，而研究生教育則以科研能力和論文質量為標準。這些國家都有醫學畢業生攻讀研究生，但其學位不能代替畢業后醫學教育，只能作為科研的基礎。因此只有少數頂尖的醫生攻讀高等學位而成為臨床科學家，他們不僅要攻讀高等學位，還得完成畢業后專科培訓，方能成為醫學院的講師和教授。

四、對我國醫學教育的思考與建議

我國的高等醫學教育尚未得到國際公認，執業醫師的水平也參差不齊。其原因一是沒有統一的醫學畢業生必須達到的標準和考評，因此不同醫學院的畢業生水平相差很大。二是我國不使用英文教學。上述國家中泰國的官方語言雖不是英語卻使用英文教學，這樣既節省了編譯教材的資源，又使學生能直接查閱最新文獻，在國際交流中也有優勢。三是全科/專科醫生培訓體系還不健全，使我們不僅缺乏合格的全科醫生，也缺少經過規范培訓的專科醫生。四是目前以研究生教育代替畢業后醫師培訓的模式不僅延長了培訓周期、浪費了資源，而且沒有做到有的放矢。沒有統一的畢業后醫學教育標準亦導致了臨床診療水平的極大個體差異，影響了醫療質量與安全。

英式醫學教育在教學內容和授課方式上都非常強調臨床醫學與基礎醫學、預防醫學、社會人文科學等多學科的結合，注重培養學生自主學習、終生學習的意識［7］。我國醫學教育要與國際主流醫學教育體系接軌，首先應該有統一的畢業生質量評價標準并由獨立的第三方進行考評，以保證每個畢業生都擁有統一水準的知識和技能。其次要逐步采用英語教學，這是實現醫學教育國際化的重要一環，臨床工作中也應提倡使用英文。三是要完善全科/專科醫師培訓體系，畢業生必須在醫學院的教學醫院接受畢業后培訓，即推廣現行住院醫師規范化培訓，該階段不應少于三年，并應采用以培養臨床思維能力和實踐技能為目標的國際課程［8］。完成培訓后由相應的授權機構頒發證書。四是醫學研究生教育應該效仿西方體制以科研和學術為主。當然，科學的繼續醫學教育計劃應該與相應的醫療服務體系和社會保險體系配套，在此不做深入探討。

［1］丁 晶，周志尊，楊艷芳.英國高等醫學教育的特點剖析［J］.中國高等醫學教育，2011(3):18-19.

［2］黃睿彥.英國畢業后醫學教育的概況與啟示［J］.醫學與哲學(人文社會醫學版)，2009，30(12):60-62.

［3］楊子初，廖焌伶.用循證法早期診治子宮內膜癌術后并發急性肺栓塞1 例［J］.中國急救醫學，2012，32(8):764-765.

［4］曹 偉.英國畢業后醫學教育改革的研究與借鑒［J］.中國高等醫學教育，2010(2):32-33.

［5］夏修龍.泰國的醫學教育及改革［J］.國外醫學·醫學教育分冊，2002，23(2):17-18.

［6］楊子初.普及“高級創傷生命支持”培訓，提高醫護人員災難應對能力［J］.中國急救醫學，2009，29(11):1032-1034.

［7］吳 凡，許杰州，楊棉華.順應醫學教育改革趨勢，構建高質量醫學全英教學［J］.中國高等醫學教育，2011(2):14-15.

［8］楊子初.“高級創傷生命支持”應該成為住院醫師培訓的內容［J］.衛生軟科學，2012，26(2):133-134.