改良Mini-CEX在骨科住院醫師培訓中的應用

朱 巍，陳雄生，賈連順，袁 文

(第二軍醫大學附屬長征醫院，上海 200003)

迷你臨床演練(Mini-Clinical Evaluation Exercise，Mini-CEX)是1995年美國內科醫學會[1]在傳統的CEX基礎上，發展出的一套用來評估住院醫師臨床技能并具有教學功能的測評工具。

一、Mini-CEX的改良

目前Mini-CEX已廣泛應用于國內外多所醫學院校，并取得了良好的效果。但Mini-CEX最初設計是評估內科住院醫師臨床能力的工具，其缺乏外科相關技能的考察項目，進而影響其在外科的應用范圍及效果。國內外有少量文獻報道其在外科的應用[2-3]，但均未明確提出其對外科操作技能的培訓及評估作用。

我科從2010年開始初步應用該方法對住院醫師進行培訓及考核，根據我科應用的實際情況，對Mini-CEX進行改良，增加外科操作技能和圍手術期處理兩個考察內容。外科操作技能主要考核外科臨床基本操作技能如胸穿、腹穿、腰穿等，還包括外科手術操作。圍手術期處理主要考核術前評估及處理，手術相關準備，術后病情觀察及處理。對外科而言，外科操作技能的培養及考核應放在外科住院醫師培養的重中之重。同時圍手術期處理能力同樣不可忽視，特別現在社會老齡化較嚴重，對高齡患者病情的評估、觀察及處理顯得尤為重要，因此圍手術期處理在一定程度上是保證手術成功的關鍵。

改良Mini-CEX包括以下九項:醫療面談技能、體格檢查技能、外科操作技能、圍手術期處理、人文關懷、臨床判斷、溝通技能、組織效能和整體表現。

評分標準采用3等級、9分制評分。1-3分為有待加強，4-6分為合乎要求，7-9分為優良。對于住院醫師將6分視為合格線。評分結束后主治醫師對住院醫師給予實時反饋，主要包括評價住院醫師此次表現如何，有哪些不足之處和下次應該如何改進等。

二、Mini-CEX在骨科的應用及評價

根據外科特點將疾病診治過程分為四個階段:第一階段即新患者，初步診斷;第二階段即術前，明確診斷、術前準備;第三階段即手術，外科操作;第四階段即術后至出院，病情觀察及處理，指導功能鍛煉及康復計劃。對不同階段分次考核，每次約15-20分鐘，評估2-4個考察項目，并進行實時反饋，每月完成一次完整評估表格。對不同階段的考察點說明如下:

人文關懷、溝通技能、組織效能體現在各個階段，下面不做單獨闡述。

1.新患者(包括門診、急診及新入院患者):考核時間即為接診時間。病史詢問:正式自我介紹，采用合適的面談技巧引導患者對病史進行全面而有重點的闡述。主要考察醫療面談技能。體格檢查:進行全面而有重點的檢查，要求順序合理，動作正確，并能判斷陽性與陰性體征。體檢過程手法要輕柔，注意觀察患者的不適感，并與患者交流。主要考察體格檢查技能。輔助檢查及診斷:仔細閱讀影像學等輔助檢查資料，結合病史及體檢結果進行初步診斷，同時提出進一步檢查項目。主要考察臨床判斷能力。特殊處置:特定病例需行相關術前處置或檢查，如骨牽引、腰椎管造影等。主要考察外科臨床基本操作技能。

2.術前:考核時間為術前一天與主治醫師查房同步。術前評估:匯總所有檢查、檢驗結果，對異常結果進行分析，并匯報處理意見及結果，進行術前評估，排除手術禁忌癥。主要考察臨床判斷能力。術前談話:治療組討論確定手術方案后，與家屬進行手術相關問題包括疾病診斷、術式、麻醉方式、醫療風險、替代醫療方案等的初步溝通。主要考察溝通技能。術前準備:標記手術部位，術前常規準備，術前特殊準備如體位訓練、氣管推移訓練等，準備特殊手術工具。考察外科臨床基本技能。

3.手術:考核時間與手術同步。麻醉后患者手術體位擺放，及術中外科操作。主要考察外科手術技能。

4.術后:考核時間與查房時間同步。密切觀察術后患者的病情變化，并能做出及時處理。指導患者進行功能鍛煉。出院時對患者進行健康指導，明確康復計劃等。主要考察臨床判斷能力及溝通技能。

2011-2012年所有住院醫師經過1-2年的培訓期后，全部達到合格，其中84.2%達到優良。94.7%的 住院醫師認為該方法對自己幫助很大，所有治療組長都認為住院醫師的臨床能力得到了顯著提高。

三、實際應用中的注意事項

1.Mini-CEX分階段實施的優點。化整為零，與外科疾病的診治過程同步，無需額外安排時間即可考核全部外科能力;重點突出，每個階段有相應的重點考核內容，有助于住院醫師對各考核重點的理解和掌握;每次考核及反饋的時間縮短，可減輕主治醫師負擔。

2.任何一種評估方式都需要一個標準化的標尺[4]。為了統一評價標準，減小人為誤差，采取以下措施:對參與評價的主治醫師進行培訓，統一評價標準;進行第一階段考核時患者隨機選擇;對同一個病例采取分階段考核，除考核重點外的其他臨床能力也同樣作為最終評分的參考，因此實際上每月一次的完整評估是多次考核的綜合結果，也使最終結果趨于合理。

3.該培訓方法的重點在于反饋。在對住院醫師的培訓中，考不是目的，最終是希望住院醫師更好地掌握臨床知識和技能。反饋是決定該方法應用效果的關鍵，需注意以下幾點:(1)在主治醫師統一培訓中，要從思想上使其高度重視，明白此法的關鍵在于主治醫師而非住院醫師。(2)在考核過程中，始終堅持統一標準，仔細觀察，不隨意打斷住院醫師，使其在真實環境、真實病例表現出真實水平。(3)反饋過程注意鼓勵與糾錯相結合，對優點適當鼓勵以增加住院醫師信心，重點講述有待加強之處，并給予切實可行的改進意見。(4)評估后認真完成評估表格，詳細記錄優缺點及指導方案，每月完成一次整體評估。

4.Mini-CEX應與其他培訓手段結合。如標準化病人(SP)、基于問題的學習(PBL)、主治醫師示教等，過于強調某一方面而忽視其他方法是不科學的態度，只有在不同的階段應用相應的教學手段，綜合運用各種教學方法，才能更加有利于醫學人才的培養和評估[5]。

[1]Norcini JJ，Blank LL，Arnold GK，et al.The Mini-CEX(Clinical E-valuation Exercise):A Preliminary Investigation[J].Ann Intern Med，1995，123:795-799.

[2]張新晨，張麗穎，韓卓越，等.Mini-CEX在普外科住院醫師培訓中的應用[J].中國高等醫學教育，2012(9):98.

[3]Pernar LI，Peyre SE，Warren LE，et al.Mini-clinical evaluation exercise as a student assessment tool in a surgery clerkship Lessons learned from a 5-year experience[J].Surgery，2011，150(2):272-277.

[4]章素芬，唐俊偉，劉 俊.Mini-CEX在住院醫師培養中的應用現狀[J].現代生物醫學進展，2011，11(20):3968-3971.

[5]張新晨，吳德全，張麗穎，等.基于表現的教學與評估在醫學教育中的應用[J].中國高等醫學教育，2010(5):45-46.