磁共振彌散成像及表觀彌散系數早期診斷腦膿腫1例報告

2013-01-31 02:15:02吳秀娟劉亢丁王崢崢劉海玉

中風與神經疾病雜志 2013年6期

關鍵詞：信號

吳秀娟，劉亢丁，王崢崢，李蓓，劉海玉，鄧方

吳秀娟，劉亢丁，王崢崢，李蓓，劉海玉，鄧方

隨著磁共振彌散加權成像(diffusion weight image，DWI)以及表觀彌散系數ADC值(apparent diffusion coefficient)的普遍應用，為鑒別腦膿腫及其他囊性病變提供了重要依據。但在膿腫早期，特別是明顯的膿腔形成前，影像檢查常常缺乏典型表現，DWI與ADC能否提供更多線索，協助膿腫的早期診斷識別，目前尚未見報道。現結合1例臨床病例，進行其臨床應用價值的相關嘗試及探討。

1 病例資料

患者，男性，18歲。主因左耳后疼痛4d，頭痛9h，發作性抽搐7h于2012－10－20日就診于我院。患者于入院前4d無明顯誘因出現左耳后疼痛，但未訴有發熱及外耳道流膿史，當地按“枕大神經痛”治療無明顯好轉，入院前9h無明顯誘因出現頭痛，具體部位及性質不詳，7h前突然出現抽搐，發作時表現為雙眼向右凝視，頭向右偏，四肢伸直，口吐白沫，伴有尿失禁，無舌咬傷，共發作5次，每次發作約2～3min，發作間隔時間最長約20min，發作間期意識不清，遂就診于我院。既往體健。入院查體:意識朦朧，查體欠合作。第2天，神清語明，粗測左耳聽力較右側稍差，神經系統查體無明顯異常。輔助檢查:頭部CT(2012－10－20)提示左側顳葉低密度影。血常規(2012－10－20):白細胞12.86/L，中性粒細胞百分比0.90。頭部MRI(2012－10－21)提示左側顳葉見斑片狀長T1長T2異常信號，Dark－fluid呈高信號，邊緣較清晰，DWI呈周邊低、中間高混雜信號，ADC像呈周邊高、中間低信號，左側乳突內見蜂窩狀長T2信號，考慮為左側乳突炎癥。磁共振血管成像(MRV)(2012－10－21)提示左側橫竇、乙狀竇顯示不清，不除外先天發育所致。磁共振增強掃描(2012－10－22)提示左側顳葉異常信號未見強化，結合MRI平掃考慮為腦水腫。左側乳突異常信號輕度強化，考慮為左側乳突炎癥。進一步行中耳CT平掃提示左側乳突炎癥，骨質未見破壞性改變。腰穿腦脊液檢查未見異常。診斷為耳源性腦膿腫(腦炎期)、左側乳突炎，給予美羅培南抗炎及相應對癥支持治療。患者于10月30日復查頭部MRI提示左側顳葉見斑片異常信號，T1WI呈稍低信號，周圍及其內見條形稍高信號，T2WI呈稍高信號，Flair呈稍高信號，ADC呈周圍高、中間低信號，DWI呈混雜高信號，信號強度較前減低。左側橫竇、乙狀竇信號增高。左側乳突內見蜂窩狀長T2信號，考慮左側橫竇、乙狀竇血栓伴左側顳葉水腫及少量滲血;左側乳突炎。復查中耳CT提示左側乳突炎癥較前明顯好轉。補充臨床診斷:靜脈竇血栓，考慮亦與乳突炎癥相關，加用低分子肝素鈣皮下注射，繼續應用美羅培南抗炎治療。患者住院后未再出現抽搐發作，頭痛及耳后疼痛消失。12月13日，患者再次復查頭部MRI，提示左側顳葉邊緣見片狀異常信號，T1WI呈低信號、邊緣見略高信號環繞，T2WI呈高信號，Flair為低信號，周邊繞以高信號，DWI及ADC序列未見局部明顯異常信號。考慮左側顳葉軟化灶伴膠質細胞增生。復查頭部MRV提示左側橫竇及未見明確顯影，左側乙狀竇明顯纖細，以先天發育可能性大。患者經治療未再出現抽搐、頭痛及耳后疼痛。

2 病例討論

腦膿腫是一種嚴重的顱內化膿性感染，其早期診斷及治療對于預后至關重要。但其診斷主要依賴身體其他部位的感染灶或病史、臨床表現、腦脊液和相應影像學檢查結果等，定位、定性的正確診斷率不高，尤其是早期腦膿腫、隱源性腦膿腫或表現不典型者，更難于診斷。本例患者因左側乳突炎癥，導致臨近部位播散，使左側顳葉組織受累，引起了反應遲鈍、問話不答、頭痛及癲癇發作的臨床表現。乳突炎癥病原菌以化膿菌為主，故考慮左側顳葉病變為腦實質內的化膿菌感染，因腦膜尚未受累，所以患者腦脊液檢查未見異常。本例患者的顳葉病灶尚未形成典型的膿腫囊變表現。這是因為腦膿腫具有如下的動態演變過程，根據其病理組織學特點可分為4期［1］:(1)腦炎早期(0～5d):微生物在腦實質中生長，急性炎性細胞特別是多形核白細胞浸潤，血腦屏障破壞，產生水腫;(2)腦炎晚期(7～10d):小壞死區融合成中間壞死的大病灶，外周為肉芽組織，周圍環繞水腫及小的炎性病灶即伴隨病灶;(3)腦膿腫包膜期早期(10～14d):可見纖維細胞構成膠原囊，壞死區中央液化，周圍有水腫包繞;(4)包膜期晚期(14d以上):周圍水腫減輕，囊周可見膠質增生。參考上述病理分期，結合患者的病程及影像資料，考慮該患的病變處于腦膿腫的腦炎期。

3 影像特點

在影像表現上，腦膿腫典型表現出現在包膜期，即膿腔形成后。隨著腦組織的壞死及包膜的形成，可出現特征性T2WI中心區高信號而外周低信號環繞的表現。由于膿腫壁肉芽組織的血運豐富，MRI或CT增強掃描可見膿腫壁呈環形強化。由于膿腫在DWI上表現為高信號、ADC像上為低信號，壞死囊變性腫瘤則相反，可資鑒別［2，3］。但在腦膿腫的腦炎期，膿腔尚未形成，膿腫壁的肉芽組織也沒有出現，所以在CT上表現為腦實質內不規則低密度區，在MRI上表現為T2WI高信號、T1WI稍低信號(見圖1、圖2)，增強掃描異常信號未見強化。鑒于此期的影像學表現缺乏特異性，所以我們希望DWI序列和ADC值提供更多的信息。

核磁共振彌散成像的物理基礎是水分子在媒介中的布朗運動。DWI是在自旋回波T2加權序列的180°脈沖序列前后加上兩個大小相等、方向相反的彌散敏感梯度脈沖。對于靜止水分子，第一個梯度脈沖所致的質子自旋去相位會被第二個梯度脈沖再聚焦，信號不降低;而對于運動(彌散強)的水分子，第一個梯度脈沖所致的質子自旋去相位離開了原位，不能被第二個脈沖梯度再聚焦，信號降低。因此，DWI圖像的對比主要取決于組織中水分子運動的快慢，擴散快的組織由于信號衰減明顯而呈低信號，而擴散慢的組織由于信號衰減小而呈高信號［4］。當然水分子在活體組織中的彌散也與組織的空間結構有關，病理情況下，細胞內外的大分子分布發生變化以及膜結構的完整性遭到破壞，均可使其中水分子的彌散速度發生改變，導致DWI上信號異常。由于組織的T2效應在DWI信號形成中亦起一定作用，所以用ADC值來描述核磁共振彌散加權成像中不同方向的分子彌散運動的速度和范圍，以便更客觀地反應水分子的流動性，籍此區別不同組織及不同的病理、生理過程。通常ADC值與DWI信號呈負指數關系［5，6］。

本例中，病變的中心區DWI像上表現為高信號，而ADC像表現為低信號(見圖3、圖4)。分析此期的病理過程主要為微生物在腦實質中生長增殖、局部炎性細胞浸潤及腦組織逐漸軟化壞死形成液化區，中心區已經開始形成對水分子有明顯吸附作用的大量炎性細胞、細菌及其殘余物、壞死組織以及蛋白分泌物的粘稠液體，水分子的彌散開始受限，故出現DWI像高信號而ADC像低信號［7］，隨著病變進展，信號改變可進一步明顯。病變周邊區則表現為DWI像上低信號而ADC像上高信號。分析其病理過程為病灶周圍組織的明顯間質性水腫，水分子彌散增強，故有上述改變。但因此時組織局部液化不全、由肉芽組織構成的膿腫壁也未形成，故T1、T2序列和增強掃描上均未見典型表現，提示了DWI及ADC像則對腦膿腫的早期識別具有重要價值［8］，但在本案例中未見典型的腦膿腫的核磁表現，且復查MRI好轉，考慮與患者早期應用足量抗生素治療有關。

對于這一病例的分析，可見核磁共振彌散成像及表觀彌散系數結合患者的病史及相關輔助檢查，有助于早期腦膿腫的識別，肯定了兩者對于腦膿腫的早期識別具有重要的臨床價值。

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1003－2754(2013)06－0558－02

R742.7

2013－04－12;