醫療損害鑒定中的病歷問題

岳 霞，喬東訪，譚曉輝，王慧君

（南方醫科大學 司法鑒定中心，廣東 廣州510515）

醫療損害鑒定中的病歷問題

岳 霞，喬東訪，譚曉輝，王慧君

（南方醫科大學 司法鑒定中心，廣東 廣州510515）

病歷作為醫療損害司法鑒定的主要鑒定依據，對于鑒定意見有著至關重要的作用，也是解決醫療糾紛的關鍵。我國相關法律法規對于病歷書寫、復印、封存和啟封、保存等均有相對具體的規定。如果醫療機構能夠嚴格履行法律條例的規定，在病歷資料相關問題上善盡義務和權力，對防范醫療糾紛的發生和醫療糾紛發生后的處理均有極其重要的意義。在此對醫療損害司法鑒定中常見的病歷資料相關問題提出看法，以期能為醫療糾紛的預防和醫療損害司法鑒定提供參考意見。關鍵詞：醫療糾紛；司法鑒定；醫療損害；病歷缺陷；病歷管理

我國的醫療糾紛鑒定實行“雙軌制”，但無論是醫療事故技術鑒定還是醫療損害司法鑒定，病歷資料作為反映患者病情、醫務人員診療工作情況的唯一客觀、真實存在的文字記錄，是進行醫療事故、醫療過失認定的依據。現行法律法規中，《醫療事故處理條例》明確了病歷在醫療事故爭議處理中的重要證據作用，《病歷書寫規范》、《醫療機構病歷管理規定》也提出了醫務工作者對于病歷書寫質量、病歷管理的要求。法律賦予病歷資料的舉證依據，使病歷資料在解決醫療糾紛中發揮著重要作用。

筆者在鑒定實踐過程中，遭遇的由病歷相關問題引發的醫療糾紛非常普遍。實際上目前我國相關法律法規在對病歷書寫、復印、封存和啟封、保存等重要環節，均有著相對具體的規范性規定。如果醫療機構能夠嚴格履行法律法規的規定，善盡義務和權力，對防范醫療糾紛的發生和醫療糾紛后的處理會均起到極其重要的作用。

1 病歷書寫的常見問題

部分臨床醫務人員由于法律意識相對淡薄、臨床工作繁忙等諸多主客觀原因，對病歷書寫不夠重視，病歷書寫的瑕疵常引起患方對于醫療行為的嚴重質疑。但在司法鑒定實踐中，對于病歷資料的爭議問題，應該區分情況進行處理。

1．1 病歷資料涂改問題

按照《病歷書寫規范》的規定，上級醫師有審查修改下級醫務人員書寫的病歷的權利與義務。

如上級醫生在審核下級醫師病歷記錄時按照相關規范的原則進行，對于診斷性的修改在不改動原有記錄的情況下，予以補充說明，則該修改符合規范的要求，不應屬于病歷瑕疵。

1．2 病歷書寫瑕疵

病歷書寫僅存在錯別字或未按病歷規范格式書寫等形式性瑕疵的，不影響對病歷資料的真實性認定，不影響鑒定的繼續，且病歷書寫瑕疵與損害后果不存在因果關系。

1．3 病歷資料不完整

如沒有按照規定將與病人有關的各種檢查報告收入病歷中，但缺漏的檢查報告不足以影響鑒定的，可繼續鑒定。如術前告知或病情告知義務未盡的，則應追究其未盡告知義務、侵犯患者知情權的過失，告知義務與損害后果的因果關系則需有關專業的專家分析、評定。

1．4 病程記錄不及時

若手術記錄和搶救記錄沒有在規定時間內完成，而病人病情又突然發生變化，在沒有相關記錄的情況下，患方容易認為是沒有及時搶救，很容易引起醫療糾紛。但如果是封存時未能完善病歷記錄的，在規定時間內進行補記并有情況說明及上級醫師簽字的，應認定病歷資料的真實性，可以繼續鑒定。

1．5 病歷資料存在前后記錄矛盾

例如病程記錄和護理記錄矛盾、麻醉記錄和手術記錄矛盾等情況。如制作方可以做出合理解釋的，或雙方就矛盾部分達成一致意見的，可以繼續鑒定。根據客觀情況，瑕疵部分不能作為鑒定依據，或采信雙方就矛盾部分達成的一致意見作為鑒定依據。

1．6 病歷資料不真實

醫生為了符合診斷或其他原因而進行的不實描述，應根據其不實描述對診斷和治療的影響，由臨床和法醫專家進行判定。

1．7 病歷資料內容存在明顯矛盾和嚴重錯誤

偽造、篡改、銷毀或以其他不正當方式改變病歷資料內容，而醫方不能做出合理解釋，導致無法認定診療行為有無過錯或與損害后果是否存在因果關系的，按照《侵權責任法》的有關規定，法院可以推定過錯責任。

2 病歷復印中的常見問題

根據《醫療機構病歷管理規定》和《醫療事故處理條例》的規定，醫療機構可以為申請人復印的病歷資料僅包括“客觀病歷”。客觀病歷是指患者的癥狀、體征、病史、輔助檢查結果、醫囑等客觀情況的記錄資料，還包括為患者進行手術、特殊檢查及其他特殊治療時向患者交代情況、患者及近親屬簽字的醫療文書資料。而以上規定同時要求發生醫療事故爭議時，醫療機構負責醫療服務質量監控的部門或專（兼）職人員應當在患者或其代理人在場的情況下封存主觀病歷。但根據《醫療機構病歷管理規定》、《醫療事故處理條例》和《司法鑒定程序通則》的規定，在醫療糾紛發生后進行鑒定時，委托方應提交真實、完整、充分的鑒定材料，需提供的病歷資料包括主觀病歷和客觀病歷在內的全套病歷資料。

上述法律規定的目的清晰。但在法律對于病歷資料的復印、封存、提交鑒定方的不同且規定復雜的同時（客觀病歷允許患方復印，主觀病歷需要雙方封存，但鑒定時需要主觀和客觀病歷等全套資料），因患者對于醫療糾紛案件的敏感和對于相關法律法規的知識了解甚少，就更加容易引發患方認為醫方有意“隱瞞病歷、隱匿病歷”的懷疑，繼而加深醫患雙方的矛盾。

因此，醫療機構在按照相關規定對病歷檔案進行留存并委派專人保管之外，在患者要求復印病歷時，應向患者出示“病歷復印制度”，將相關法律對于病歷復印的規定告知患方。并告知患方當鑒定需要時，法律規定可以復印之外的其他資料，由醫療機構妥善保存并負責提供給醫學會或法院。

3 病歷封存的常見問題

如上所述，根據相關法律法規的規定，醫療機構應當在患者或其代理人在場的情況下封存主觀病歷。這項措施保證了主觀病歷部分的真實性，對于還原醫療行為和病人的病情有非常重要的意義。

但根據《病歷書寫規范》、《醫療事故處理條例》規定，首次病程記錄應當在患者入院8小時內完成；因搶救急危患者，未能及時書寫病歷的，有關醫務人員應當在搶救結束后6小時內據實補記，并加以注明。很多醫療糾紛發生后，在患方的要求下立即對病歷進行封存，此時醫方還來不及對病程記錄或搶救記錄等加以補記。有的醫院在封存全部病歷后再將封存病歷取出補記，這就導致了患者手中的復印件和封存病歷不一致的情況。這種方式嚴重違反了對于病歷封存和啟封的規定，容易引起病人對于病歷資料真實性的質疑，導致糾紛。筆者認為正確的處理方式應該是按照規定提供給病人客觀病歷部分的復印件，對于主觀病歷部分封存復印件，并對患者說明相關法律規定，對病歷原件及時進行補記。在醫學會或法院要求提交病歷時，將封存件與經過補充的原件一并提供。

當患者在法律規定的訴訟時效內仍不提起訴訟，醫療機構有權利對病歷進行正常程序的保存與保管工作。

4 病歷啟封的常見問題

醫方負有保管病歷資料的義務，故如果醫療機構提供的病歷資料被認為是不完整、不真實的，鑒定機構則可能無法進行鑒定，醫療機構可能因此被法院推定為存在過失。無論是對病歷資料的封存還是啟封，醫療機構在保管過程中必需保證其真實性和完整性，這對于醫療機構自身亦是非常重要的。

根據《醫療事故處理條例》的規定，病歷應當在醫患雙方在場的情況下封存和啟封。故不僅醫方沒有權利私自啟封，并且醫學會、法院、司法鑒定機構等都沒有權利私自啟封病歷，一定要在醫患雙方在場或醫患雙方書面授權的情況下進行。對于鑒定機構或法院私自啟封病歷后，醫患的任何一方不予認定病歷資料的真實性，私自啟封病歷方應對此進行負責。故不僅醫患雙方、辦案單位和鑒定機構對于病歷的啟封均應該重視程序。且鑒定機構對于鑒定所需的病歷資料原件，應予以妥善保存，在鑒定完成后返還給提交方。

5 病歷保存的常見問題

關于病歷的保存期，《醫療機構管理條例細則》和《醫療機構病歷管理規定》有明確的規定。即門（急）診病歷保存期不少于十五年，住院病歷保存期不少于三十年。文字資料檔案相對容易管理，但對于影像學資料（X 線、CT、MRI等）的管理相對薄弱。

一般情況下，醫療機構會在患者離院時交予一份影像學膠片，但由于患方對醫學知識的不理解、不重視，容易發生沒有帶走或丟失的情況。但對于醫療糾紛的鑒定，特別是涉及死亡但未進行尸體解剖的案件，影像學資料（圖像）往往非常重要。故醫療糾紛鑒定后所需的影像學資料原則上應由醫療機構提交，醫療機構必需盡到保存的義務，不能借口“找不著”等理由不予提供。

綜上所述，病歷資料既是臨床實踐工作的總結，又是探索疾病規律及處理醫療糾紛的法律依據。在發生醫療糾紛時，病歷資料肩負著醫療機構的舉證責任，是證明其有無醫療過失的重要證據；也體現了患方對于診療過程的知情權，亦為患方提供舉證依據。病歷資料是醫療事故及醫療過失認定的重要和直接依據，在一定程度上，可能也是唯一依據。隨著《侵權責任法》和《最高人民法院關于民事訴訟證據的若干規定》的實施，病歷資料成了醫患雙方對醫療糾紛爭議進行認定的焦點，甚至成為了相關部門和人員的舉證證據和法律文書。因此，病歷記錄的客觀、真實、完整和及時，病歷資料的復印、保存，對于處理醫療糾紛的舉證依據是首要材料。醫務人員應當主動應用法律手段維護醫患雙方的合法權益，避免違法違規行為，明白病歷資料是醫療糾紛處理中的重要證據，養成遵守法律法規的習慣，盡量避免、減少醫療糾紛的發生。在發生醫療糾紛時，也需按照相關法律規定妥善解決病歷相關問題，為糾紛的順利解決提供證據。

DF795.4

B

10.3969/j.issn.1671-2072.2013.02.028

1671-2072-（2013）02-0117-03

2012-12-14

岳霞（1981—），女，講師，博士，主要從事法醫臨床學、法醫病理學研究。E-mail：yiluyangguang@163.com。

夏文濤）

鑒定論壇Forensic Forum