社區衛生服務機構健康管理師崗位設置分析與策略研究

高 翔，楊海燕，薛秋霽，崔 霞

健康管理師是從事個體或群體健康的監測、分析、評估以及健康咨詢、指導和危險因素干預等工作的專業人員［1］。2003年嚴重急性呼吸綜合征(SARS)危機的出現以及2005 年健康管理師國家職業的設立都有力地推動了健康管理和健康管理師職業在我國的發展。國內的健康管理師主要附屬于醫療機構的或專門的體檢中心工作。根據我國社區衛生服務機構“六位一體”的功能定位，健康管理師職業在社區衛生服務機構有著廣闊的發展空間。但是由于目前缺少系統的宏觀管理政策和相關實踐經驗，社區衛生服務機構健康管理師的崗位設置尚不明晰，職業發展受到嚴重制約，居民意識到和未意識到的部分健康需求未得到滿足。系統分析現階段我國社區衛生服務機構設置健康管理師崗位的內部優勢與劣勢、外部機會和威脅并提出可操作的策略措施，是提升社區衛生服務內涵、從根本上提高居民健康水平和衛生資源使用效率的重要途徑，對于進一步貫徹“保基本、強基層、建機制”醫改方針、落實“健康中國2020”戰略目標具有重要意義。

1 內部優勢

1.1 轉變社區服務模式、擴大服務供給并提高服務能力《國務院關于發展城市社區衛生服務的指導意見》 (國發［2006］10 號)提出，我國社區衛生服務機構開展健康教育、預防、保健、康復、計劃生育技術服務和一般常見病、多發病的診療服務是城市衛生工作的重要組成部分，是實現人人享有初級衛生保健目標的基礎環節。自《關于發展城市社區衛生服務的若干意見》(衛基婦發［1999］ 第326 號)發布至今，我國社區衛生服務的發展取得了長足進步，但是受政府財政投入有限、基層衛生人力資源匱乏、運行機制不完善等條件的制約，社區衛生服務機構提供的服務主要集中于公共衛生服務和常見病的治療，針對個體和群體的以預防為目的的健康管理服務并未系統開展。

社區衛生服務機構健康管理師職業發展實現了四個方面的重要轉變:服務理念從關注生理機能的失調轉向關注心理、生活方式、社會結構對健康的影響;工作內容從傳統單一的健康體檢轉向個體和群體的健康監測、評估、干預和健康促進的現代健康管理;工作范圍從醫院為主轉向以社區為主，重視和發揮“治未病”的醫學觀;服務模式從以患者為中心的被動模式轉向以個人和群體為中心，形成主動、連續、系統和全程的現代醫學服務模式。社區衛生服務機構健康管理師通過不斷完善信息收集、監測與風險評估、危險因素干預、健康指導各方面的功能，在更高層面和更廣范圍內整合全科醫療和護理服務、公共衛生服務等，通過創新服務模式為居民提供獲取健康服務的路徑，在擴大社區衛生服務機構服務供給的同時提高社區衛生服務機構的服務能力。因此，現階段社區衛生服務機構設置健康管理師的崗位是必要的。

1.2 促進有限的社區衛生資源更加合理地使用 首先，健康管理“治未病”的理念、三級預防的技術手段遵循了疾病發生發展的規律，是低投入、高產出的干預策略，是最為有效地維護居民健康的手段之一。其次，在微觀方面，伴隨醫學科學技術的發展，醫學分科逐步細化，醫療衛生服務的提供呈現出割裂的趨勢，重復檢查和無效用藥等消耗了許多資源。在以居民電子健康檔案為核心衛生信息化建設的支持下，提高以居民健康為中心的診療過程的完整性能夠促進醫療衛生資源的合理使用并提高患者的滿意度。再次，在宏觀方面，高級別的健康管理師掌握著社區人群總體的健康需求信息，負責制定社區層面的健康規劃，通過合理配置和使用衛生資源提高衛生資源的利用效率。

2 內部劣勢

2.1 社區衛生服務機構沒有設置健康管理師崗位 目前我國社區衛生服務機構的崗位是按照編制設置的，有編制就有相應的崗位，而編制是中編辦負責按照服務人口核定的，編制部門納入組織部門、人事與勞動部門歸口管理。健康管理師歸口衛生部門，職業起步較晚，發展未成規模等因素制約了健康管理師崗位的設置。只有設置了健康管理師崗位，相應的健康管理職能才能落地，但這一現狀較難在短期內改變。此外，社區衛生服務機構健康管理師職業定位與發展前景不明確，資格準入與退出機制尚未建立，人才培訓與開發體系不健全等因素也制約了社區衛生服務機構健康管理師的崗位設置。

2.2 與社區衛生服務機構已設置的崗位職責存在部分交叉重合 社區衛生服務機構健康管理師以個體或群體為服務對象，崗位職責主要包括采集和管理健康信息、評估健康和疾病危險性、制定健康促進計劃、開展健康咨詢與健康教育等健康促進服務、研究與創新健康管理新技術、健康管理技術的成效評估等內容［2］。與全科醫生、助理全科醫生、預防保健科人員、健康教育管理人員以及社區衛生服務中心主任的崗位職責存在一定的功能交叉。以全科醫生為例，目前社區全科醫生承擔著疾病的篩查與咨詢、建立并使用社區居民健康檔案、制定健康促進工作方案等工作，與健康管理師的崗位職責存在一定程度的交叉重合。值得關注的是全科醫生的這些崗位職責現階段并未得到落實，居民的健康需求未得到滿足。

3 外部機遇

3.1 政府明確提出建立基本醫療衛生制度是政府義不容辭的職責 我國政府堅持以人為本的基本原則，把人民的健康問題納入經濟社會發展的全局統籌謀劃，明確提出“堅持把基本醫療衛生制度作為公共產品向全民提供”的核心理念，堅持“保基本、強基層、建機制”的基本原則。《中共中央國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》 (中發［2009］6 號)、《“十二五”期間深化醫藥衛生體制改革規劃暨實施方案》(國發［2012］11 號)以及《社區衛生服務機構績效考核辦法(試行)》(衛辦婦社發［2011］83 號)等系列重大政策的出臺為社區衛生服務機構發展健康管理服務創造了良好的政策環境和機遇。

3.2 相關政策推動及區域試點推動健康管理師職業發展

2005 年10 月，原勞動和社會保障部正式發布了包括健康管理師在內的第四批國家新職業，2005 年12 月批準健康管理師成為衛生行業特有國家職業。2009 年衛生部職業技能鑒定指導中心成立了新一屆“健康管理師國家職業技能鑒定專家委員會”，進行衛生行業健康管理師國家職業標準、教材、題庫的開發及培訓，開展職業技能鑒定考試、考評技術和方法的研究，指導和評估健康管理師國家職業培訓、鑒定實施單位的工作等職責。2011 年7 月，上海閔行開展了健康管理區域試點工作，并于2012 年7 月完成了第一期以社區全科醫生、護士和部分醫療文秘為對象的健康管理師培訓工作。閔行區試點的目的是通過探索健康管理師的標準化培養策略、健康管理師的崗位設置和評價、健康管理服務資源整合與機制保障、基于區域信息化的健康管理服務流程及評價，構建集預防保健、有序就醫和合理診療為一體化的健康管理服務模式，以及與付費機制和服務模式相適應的技術體系。綜上，健康管理師職業政策的出臺將有力地推動健康管理師職業在我國的發展，社區衛生服務機構健康管理師試點為相關理論和實踐研究提供了可供借鑒的經驗。

3.3 居民健康意識的不斷提升和巨大的健康需求缺口 健康是人類永恒的追求，關乎千千萬萬個家庭的幸福。伴隨我國經濟社會的持續快速發展，城鎮化、工業化以及人口老齡化進程加快，疾病譜改變等造成了急性傳染病和慢性病的雙重負擔，居民健康意識和健康需求的不斷提升在一定程度上擴大了健康需求的缺口，也加劇了醫療衛生資源供給與需求之間的矛盾。研究顯示，人群中處于疾病前期的1%和患慢性病的19%共用了70%的醫療衛生費用。如果只關注疾病人群，只在“診斷和治療”方面投資，忽視各種健康風險因素對健康的80%人口的損害，疾病人群必將不斷擴大，現有的醫療系統必將不堪重負［3］。因此，以健康為目標，通過三級預防等健康管理技術盡可能地降低疾病發生和發展的風險是滿足居民健康需求、緩解疾病經濟負擔的治本方法。社會需求的巨大推動力量是健康管理師職業發展最大的機遇和動力。

4 外部威脅

4.1 尚未形成系統的社區衛生服務機構健康管理師人才培養機制 我國健康管理師職業發展處于起步階段，從事健康管理實踐的人才相當匱乏，隊伍尚未形成［4］。目前，健康管理師人才培養的模式主要是“培訓→資格考試→持證上崗”，但是這樣的培養模式是不健全的。醫學院校設置健康管理師專業是系統培養人才的良好選擇，但是目前社區衛生服務機構健康管理師職業發展的前景不清晰、未形成一定的就業規模，在這種情況下，高校開設健康管理師專業較為困難。目前全國僅杭州師范大學健康管理學院在2011 年設置了“治未病與健康管理”博士點。

4.2 較難建立持續穩定的補償機制補償“治未病”服務 目前我國社區衛生服務機構的補償主要來自于政府投入、醫療保障補償和居民自付費三種渠道。但總體而言，以政府預算撥款和專項經費投入為主要方式，醫療救助制度和商業保險并沒有針對“治未病”健康管理服務提供相應的補償。相比而言，國外的管理型健康保健計劃則通過人頭費建立了以健康為目標的保障制度和機制，鼓勵全科醫生提供預防保健服務。有研究顯示，目前社區衛生服務機構發展面臨的最大問題是補償機制的缺陷，政府投入重硬件，但是忽視了人員經費投入［3］。持續健全的補償機制以及科學合理的績效考核和分配制度是社區衛生服務機構健康管理師職業良性發展的必要條件。

4.3 國外沒有可供借鑒的健康管理師崗位設置經驗 現代健康管理在美國已有20 多年的實踐，美國的醫療集團、健康促進中心、大中型企業、社區服務組織等為大眾提供各種形式、內容多樣的健康管理項目及其相關服務，這些組織是醫療保健系統中一支重要的力量［5］。但是在這些組織中，從事健康管理工作的人群種類并不固定，健康管理工作是由不同職業的人群共同完成的，如家庭醫生、全科醫生、助理醫師等，因此并沒有健康管理師這一職業和健康管理師的崗位設置。我國現階段發展社區衛生服務機構健康管理師是在社區衛生服務機構全科醫生人力資源匱乏、居民健康需求難以得到有效滿足的情況下的選擇。健康管理師充分發揮其在人群健康信息管理、健康的整體觀、全過程全方位服務、管理協調方面的優勢，全科醫生可以將更多的時間專注于疾病的診斷與治療，以此發揮二者1 +1 ＞2 的優勢。

5 社區衛生服務機構健康管理師崗位設置及發展的策略分析

目前健康管理師發展面臨著社區衛生服務機構內部和外部的諸多挑戰。人才的匱乏，缺乏完善的人才培養和繼續教育體系;社區衛生服務機構尚無明確的健康管理師職業定位與清晰的職業前景，無固定的編制和崗位設置等一系列宏觀政策指導和保障;這些因素均制約著這支隊伍的發展壯大。但是另一方面，巨大的健康管理需求是健康管理師規模發展的強大動力，發揮社區衛生服務機構健康管理師的優勢是從根本上解決“看病難、看病貴”的重要舉措。現階段可以從以下策略措施入手，促進健康管理師職業的發展。

分級別設置健康管理師是社區衛生服務機構健康管理師職業發展的基本原則之一。分級別設置崗位是衛生人力資源合理利用的重要體現，體現了組織設置的能級原則，有利于健康服務效果整體優勢的發揮。另一方面，有了級別設置之后，低級別向高級別晉級成為可能，激發了健康管理師主動獲取知識和技能的積極性，提升了服務能力和水平。高級別(一級)健康管理師的職業定位應立足于整個社區，進行健康信息的管理和社區健康規劃，提高社區有限的衛生資源的利用效率;中級(二級)健康管理師向下指導低級別(三級)健康管理師的工作，向上遵從高級健康管理師的健康規劃和計劃，同時發揮自身的主觀能動性開展健康管理服務。低級別健康管理師可由不具備醫學背景，但獲得三級健康管理師資格證書的人員擔任，可能成為健康管理師三級的對象包括已在社區衛生服務機構工作的防保人員、醫療文秘、社工等。

在社區衛生服務機構沒有健康管理師編制和崗位設置的情況下，可借鑒上海閔行區針對全科醫生、護士和醫療秘書開展在崗培訓的經驗，鼓勵在崗的衛技人員取得兩個資格證書，不存在二次就業的問題，操作起來相對簡單。長期來看，可通過試點的改革突破編制的瓶頸，在晉升職稱、崗位職能、補償機制方面有所嘗試和完善，然后以點帶面，逐步鋪開，形成規模。

綜上所述，居民巨大的健康管理需求是社區衛生服務機構健康管理師崗位設置的外在驅動力;健康管理自身的優勢是健康管理師崗位設置的內在驅動力;完善的人才培養體系、科學可持續的補償機制、創新的健康管理知識和技術是這支隊伍發展壯大的鐵三角;此外，政府傾斜性的政策規定、社區衛生服務機構服務能力的提升為社區衛生服務機構健康管理師職業的發展鋪平了道路。

1 陳君石，黃建始. 健康管理師［M］. 海口:海南出版社，2007.

2 李明. 健康管理師的現狀與展望［J］ . 中華健康管理學雜志，2009，3 (2):118 -120.

3 黃建始，陳君石. 健康管理在中國的歷史、現狀和挑戰［J］. 中華全科醫師雜志，2007，6 (1):45 -47.

4 武留信. 加快健康管理學學術理論研究與學科建設［J］. 中華健康管理學雜志，2007，1 (1):4 -7.

5 Sousa R，Alves M，Goncalves G. Health care management with Keepcare ［J］. Stud Health Technol Inform，2012，177:65 -70.