自發性蛛網膜下腔出血全腦血管造影陰性患者臨床特點分析

張 峰，侯 凱，劉建峰，李 鵬，井山泉，張 超，高金玲

自發性蛛網膜下腔出血(spontaneous subarachnoid hemorrhage，SAH)常見于動脈瘤患者，該類患者首次行全腦數字減影血管造影(DSA)檢查14%～22%為陰性，復查DSA可提高診斷陽性率，有研究報道首次DSA陰性的SAH患者復查DSA的動脈瘤發現率可達6%[1]。自發性SAH全腦血管造影陰性的原因、臨床特點、治療方法及預后一直是學者們關注和探討的問題。本研究對86例自發性SAH DSA陰性患者的臨床資料進行分析，現報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料選擇2003年8月—2011年11月河北醫科大學第一醫院神經外科收治的自發性SAH患者376例，均符合全國第4次腦血管會議制定的《腦血管疾病分類(1995)》中SAH診斷標準[2]，且經顱腦CT檢查證實，43例同時經腰穿證實，其中全腦血管造影陰性者86例，占自發性SAH的22.9%；男37例，女49例；年齡27～73歲，平均46.3歲。

1.2方法回顧性分析86例自發性SAH DSA陰性患者的臨床資料，包括臨床表現、實驗室檢查、治療方法及復查情況。

2　結果

2.1臨床表現86例患者均有不同程度頭痛，73例出現腦膜刺激征，62例出現惡心和(或)嘔吐，37例伴有高血壓史，5例輕度意識障礙，3例表現為再出血，2例癲癇發作，1例肢體乏力。亨特-赫斯(Hunt-Hess)分級：Ⅰ級32例，Ⅱ級36例，Ⅲ級18例。改良費希爾(Fisher)分級：1級53例，2級21例，3級12例。

2.2實驗室檢查86例患者CT掃描未發現單純腦室內出血或單純腦實質內出血，伴有腦室內出血4例，硬膜下血腫3例，縱裂血腫2例。首次全腦血管造影陰性后有74例1～3周后再次造影，發現顱內動脈瘤22例，其中7例前交通動脈動脈瘤，4例后交通動脈動脈瘤，3例頸內動脈分叉部動脈瘤，2例大腦前動脈A3段動脈瘤，2例大腦中動脈動脈瘤，2例基底動脈頂端動脈瘤，1例脈絡膜前動脈動脈瘤，1例小腦后下動脈動脈瘤。22例顱內動脈瘤患者中伴高血壓者14例，術前DSA顯示顱底大動脈或主干動脈呈“臘腸樣”改變，血管壁不光滑。

2.3治療方法及復查結果22例顱內動脈瘤患者中8例給予藥物保守治療，7例行顱內動脈瘤栓塞術，4例行顱內動脈瘤夾閉術，3例行載瘤動脈支架置入。5例行磁共振血管成像(MRA)復查及4例行CT血管造影(CTA)復查均未見異常。出院后12例復查磁共振成像(MRI)及18例復查CT均未見異常。1例伴有硬膜下血腫者行開顱血腫清除術，術中發現動脈硬化。

3　討論

SAH的發病率每年約為6/10萬，在住院的SAH患者中有75%～85%為動脈瘤出血造成，其余為動靜脈畸形、硬腦膜動靜脈瘺、Moyamoya病等造成，約有15%的患者造影陰性[3]。本組全腦血管造影陰性患者占22.9%。全腦血管造影檢查是自發性SAH首選的檢查手段，其不僅能明確出血原因，還能反映病變的部位、大小及動脈瘤與載瘤動脈的關系等情況，從而為制定治療方案提供重要依據。首次DSA檢查陰性的自發性SAH患者可能原因為出血后血管痙攣、動脈血栓形成、隱匿型血管畸形、高血壓動脈硬化癥和不成熟的血管造影技術等。本組在首次DSA檢查陰性后有74例再次行DSA、CTA或MRA檢查，其中發現22例為顱內動脈瘤患者，復查全腦血管造影陽性率為29.7%，22例患者中伴高血壓者14例，術前DSA顯示顱底大動脈或主干動脈呈“臘腸樣”改變，血管壁不光滑。1例伴有硬膜下血腫者行開顱血腫清除術，術中發現動脈硬化。

分析首次首次全腦血管造影檢查陰性的22例顱內動脈瘤患者的特點：(1)動脈瘤大小和形態：動脈瘤較小，瘤體長，瘤頸窄，大多為囊狀動脈瘤；(2)動脈瘤部位：不顯影的動脈瘤以位于前交通動脈為多，本組中7例為前交通動脈動脈瘤，占31.8%，與其他學者報道相似[4]；(3)動脈瘤內血栓形成；(4)蛛網膜下腔出血后載瘤動脈出現局部血管痙攣；(5)22例動脈瘤中有3例在第1次出血后3周內發生再出血；(6)顱腦CT提示蛛網膜下腔出血可延伸至外側裂或前縱裂，或是破入腦室，或伴有顱內血腫等動脈瘤好發區域的出血，應高度懷疑動脈瘤可能。

一般認為一旦發生自發性SAH應盡早行DSA。但首次DSA陰性的SAH患者是否重復造影，觀點并不統一[5]。資料顯示SAH DSA陰性患者再出血率每年<1%，明顯低于動脈瘤保守治療再出血的年百分率[6]。且SAH DSA陰性患者20年隨訪的死亡率與正常人群相比無明顯差異，但卻比正常人群SAH的發生率〔(4.38～10.00)/10萬〕高得多[7]。Kaim等[8]對42例自發性SAH患者實施重復造影，8例發現異常，因而提倡對所有不明原因的自發性SAH患者均應實施重復造影，有研究者統計重復造影陽性率為0～22%[9]，本組中復查DSA陽性率為29.7%，提示復查DSA對發現顱內動脈瘤仍具有重要意義。

筆者認為，以下情況同時存在可以不重復造影：(1)臨床癥狀輕微，Hunt-Hess分級在Ⅰ～Ⅱ級，治療后臨床癥狀逐漸好轉或消失；(2)顱腦CT表現為單純SAH(出血只局限于中腦周圍的腦池內，出血的中心緊鄰中腦前方腦池或僅見于四疊體池，出血不會蔓延到外側裂、縱裂，腦室內無出血或極少量出血的)；(3)造影檢查Willis環發育較完整，無局部血管痙攣。相反，以下任意一種情況應重復造影：(1)臨床癥狀較重，出現動眼神經麻痹等腦神經麻痹體征，臨床癥狀治療過程中出現反復，CT復查出現再出血；(2)SAH合并腦內血腫等動脈瘤好發區域的出血，尤其是伴有前縱裂、外側裂、小腦幕出血者；(3)造影檢查顯示有局部節段性血管痙攣。故對于首次DSA陰性的SAH患者，為了避免漏診、防止動脈瘤再出血，其進一步明確病因復查造影十分必要。

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3Van Gijn J，Rinkel GJ.Subarachnoid hemorrhage：diagnosis，causes and management[J].Brain，2001，124(2)：249-278.

4Inamasu J，NakamuraY，SaitoR，et al."Occult" ruptured cerebra aneurysms revealed by repeat angiography：result from a large retrospective study[J].Clin Neurol Neurosurg，2003，106(1)：33-37.

5薛慶澄.顯微神經外科學[M].天津：天津科學技術出版社，1991：105.

6Giombini S，Bruzzone MG，Pluchino F，et al.Subarachnoid hemorrhage of unexplained cause[J].Neurosurgery，1988，22(5)：313-316.

7王忠誠，程學銘，李世焯，等.中國六城市居民神經系統疾病的流行病學調查[J].中華神經外科雜志，1985，1(1)：4-10.

8Kaim A，Proske M，Kirsch E，et al.Value of repeat-angiography in cases unexplained subarachnoid hemorrhage(SAH)[J].Acta Neurol Scand，1996，93(5)：366-373.

9葉強， 黃海波，范良好，等.動脈粥樣硬化相關性缺血性腦血管病408例數字減影血管造影分析[J].中國全科醫學，2010，13(3)：837.