布朗醫生日記
——接受新規則

Sanford J.Brown(著)，周淑新 (譯)

“運動時我感到非常疲勞，”這是Harry——一位62歲男性患者的主訴。

至今，這樣的主訴你聽到過多少次?如果Harry是初診，我會將他列入我的健康項目，常規地做幾項血液檢測，假如還無危險信號，告訴他可能是體力減弱，別嚇著自己。一直以來他酷愛運動，狀態良好，靜息心率為50次/min。

查閱他的病歷發現Harry有過乏力的主訴，不過驗血之后，對此卻忽視了。我將其稱為“模糊的主訴”，似乎僅需要做年度體檢就可以了。而這次卻非同尋常，他不僅突發運動耐力下降且感到乏力，發現運動的越多，脈搏越慢;跑步的時候他測得的脈搏只有35次/min。盡管他還未暈倒過，但有過幾次暈厥。該如何處理?

我決定給Harry做24 h動態心電圖 (Holter)，檢查結果未發現顯著異常，他的平均心率72次/min，最快115次/min，最慢45次/min;未見異位節律、未見奔馬律、未見二聯律及最低限的異位，簡言之，盡管Harry還未曾按壓過癥狀事件的按鈕，或許還未能引起他的癥狀。

是焦慮引發還是Harry本來就存有嚴重的心律失常?我去小鎮上書店聽Cheryl Strayed有關“WILD”的讀書會回來后，與遠足太平洋尋回人生的故事相比，腦子想得更多的還是Harry。我想還是將他轉至心臟專科醫生做出準確診斷為好。此外，年輕時他曾患過少見的心臟異常——冠狀動脈瘺，因而做了開心修補術，我對復發的可能性有所擔心。我能為他做約診最快也要等1個月。

沒過兩天，Harry回電話焦急地說休息時也有癥狀，而且伴發氣促。我告訴他:“快過來，我們做個簡略的運動應激試驗”。我給Harry連上了EKG導聯，讓他在踏板上快速上下了幾分鐘后，立即連接機器描記心電圖。雖然他的血壓還算平穩，但PACs(醫學圖片存檔及通信系統)表明EKG異常且出現心動過緩。我將資料傳真給我的心臟科醫生，請他加快為Harry約診。那周稍后他們給Harry做了核應激試驗。 “別緊張”我勸他說，開了安定使他放松。

整個周末都未接到Harry的電話，周一早晨在家的第1件事就是給他打了電話。Harry說:“你猜發生了什么，他們給我放了個起搏器!我真不相信我會需要起搏器，可他們說我出現了傳導阻滯。”傳導阻滯聽起來更像是冠狀動脈性疾病，直至看了那位心臟科醫生的報告，我都不確信Harry說的是真的;他的影像學檢查提示Harry已經出現了Ⅱ度心臟傳導阻滯。不是良性的文氏型而是莫氏Ⅱ型改變，而莫氏Ⅱ型往往會導致完全性心臟傳導阻滯。Harry完成了檢查，并被告知急需行起搏器植入手術。他幾乎沒考慮的時間，實際上他就沒有更好的選擇。

可憐的Harry，除了想逃避手術外，他根本就不相信自己得了這種病。我們都可以想象到，將一個電池供電的新玩意兒植入胸內來控制心率給Harry帶來的不適。Harry說:“我總以為起搏器是給老年人用的。”我問:“你告訴別人了嗎?”Harry說:“只告訴了我太太、父母和幾位密友。”看起來Harry好像還處于困窘之中，我這樣想。

過了幾周，Harry的焦慮并未減弱，他幾次去拜訪他的心臟科醫生詢問有關起搏器的問題。醫生告訴他第1個月左臂不能抬過頭，所以他將自己的左手拴在皮帶環上了，對此他的心臟科醫生記憶深刻，因之前還未見有患者想出過如此妙招。而Harry只是不敢冒任何風險。作為木匠，他愿意聽到他依然能使用工具的聲音，當得知自己不能再使用鏈鋸時感到十分的懊惱。“我依然不相信這是真的”，Harry坦白地對我說，“但是我猜想那的確是我的新規則。”

為了能緩解他的情緒，我告訴Harry，有位患者就在他這么大年齡時，因頑固性房顫放了起搏器，是位健身和壁球運動員，卻不像Harry這般的苦惱，我叮囑他說，一旦他的心臟科醫生為他恢復運動亮起綠燈，我們將騎車一起出游，而今我還未聽到任何音信。忽然覺得，雖然我們挽救了Harry的生命，或許他根本就未見過這種救治方式。不是說他對能活下來而不感到慶幸，只不過是為了接受這新事實渡過了一段煎熬的時間。

當患者發生了生活變動事件，或許會有類似的經歷:震驚和不相信、困窘、焦慮或抑郁，最后接受。Harry在此經歷中的某處，不過，我不敢肯定在何處、何時，我的老朋友——做他往日的自己與我相伴出游。

【譯者后記】 布朗醫生是美國的一名家庭醫生，同時也是美國家庭醫生學會主辦的《家庭醫生雜志》的一名資深編輯。“布朗醫生日記”真實地記錄了他親歷的故事和日常工作，自2003年以來譯者開始翻譯并在《中國全科醫學》連載。從他的日記中我們學習了以病人為中心的理念、疑難病例的診治，其中有經驗也有教訓。

當人們發生了新疾病或者病情出現了進展，或是生活改變事件，會經歷文中所提到的5個階段:即否認、憤怒、妥協、抑郁和接受期。對患者來說，這是一個漫長且煎熬的過程。我們應該對患者共情，采取以言表意、以言行事、以言取效行為，也就是為患者提供最好的幫助:聯系專家、約診和轉診;給予更為專業的心理疏導;縮短5階段的時間，使患者早日接受現實，恢復正常生活。