全科醫(yī)學(xué)中的心理健康病案研究(二十二)
——帕金森病和抑郁

Sasha Fehily，Grant Blashki，F(xiàn)iona Judd，Malcolm Horne，Leon Piterman，Hui Yang

Sasha Fehily，Grant Blashki，F(xiàn)iona Judd，等.全科醫(yī)學(xué)中的心理健康病案研究(二十二)——帕金森病和抑郁[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2013，16(10)：3283-3287.[www.chinagp.net]

隨著中國快速的人口老齡化，人群中的帕金森病流行率也呈明顯的上升趨勢。上世紀(jì)末中國調(diào)查的65歲及以上人口患病率為1.7%[1]。大多數(shù)全科醫(yī)生在看病過程中，都會遇到患帕金森病的患者。在這類患者中，抑郁的患病率是比較高的。據(jù)研究報(bào)告，40%～50%的帕金森病患者患抑郁[2]。與其他導(dǎo)致失能的疾病相比，帕金森病患者的嚴(yán)重抑郁患病率是其他失能疾病的兩倍[3]。由于帕金森病與抑郁的癥狀有很多相似的地方，因此區(qū)分兩者是比較困難的。我們建議對帕金森病患者每年至少做一次抑郁篩查，這樣做的理由是很多帕金森病患者的抑郁問題沒有得到診斷和治療。如果患者的抑郁得不到治療，那么會導(dǎo)致患者運(yùn)動(dòng)功能和認(rèn)知功能減退，迫使患者更早地服用抗帕金森病的藥物，并降低患者的生活質(zhì)量[4]。

1 病史

李太太帶著她的丈夫來你的全科醫(yī)學(xué)診所看病。李先生和李太太已經(jīng)共同生活40年了。李太太給你訴說她對丈夫的擔(dān)心。她說李先生變得越來越退縮，脾氣越來越大。他不想去孩子家，也不愿去見孫子，這可完全不像他原來的樣子。他現(xiàn)在幾乎足不出戶。李先生年輕的時(shí)候是學(xué)校校長，曾經(jīng)是一個(gè)非?；钴S的人。10年前當(dāng)他57歲的時(shí)候，出現(xiàn)了一些帕金森病的癥狀。最開始的時(shí)候，他發(fā)現(xiàn)左手顫抖，而且有些僵硬，那時(shí)候他曾經(jīng)找你來看過病。這幾年來，你一直給他看病，并同時(shí)配合神經(jīng)科專家的治療。他已經(jīng)開始服用各種抗帕金森病的藥物，最近服用的藥物是美多巴(Madopar)，同時(shí)服用左旋多巴(Levadopa)和卡比多巴(Carbidopa)，此外還服用克金平(Selegiline，一種多巴胺激動(dòng)劑)。

近兩年內(nèi)，他的病情不斷發(fā)展，他運(yùn)動(dòng)方面的癥狀時(shí)好時(shí)壞，以前調(diào)整左旋多巴的劑量還能控制癥狀，但后來效果變得不明顯了。他特別是在行走方面出現(xiàn)困難，經(jīng)常不能起步行走。他還很難離開椅子站起來。在過去的1年中，他需要?jiǎng)e人幫助才能穿上衣服。這些困難給他造成很大壓力，也給他的家人帶來不少負(fù)擔(dān)。特別是李太太，因?yàn)樗疹櫪钕壬?。每個(gè)星期會有一位護(hù)工到家里來兩次，幫助李太太照顧患者。但是李太太還是感到身心疲憊，因?yàn)樗惶?4 h守在李先生的身邊。

2 進(jìn)一步的病史

你進(jìn)一步采集李先生的病史。他說自己睡眠不好，經(jīng)常感到活著沒有什么意義。他說自己到目前為止還沒有自殺計(jì)劃，不過感到自己已經(jīng)成為妻子和家庭的巨大負(fù)擔(dān)，而且自己再也不能做以前喜歡做的事情了。由于當(dāng)過學(xué)校校長，所以他以前很喜歡讀書和寫作，可是現(xiàn)在他感覺集中力很差，一本書只看幾頁就感到很疲勞，再也看不下去了。他說現(xiàn)在很難寫作。他還說讓妻子幫助自己做很多生活上非?，嵥榈氖虑?，這讓他心里非常不安。

3 體檢

體檢發(fā)現(xiàn)，李先生有很多典型的帕金森病的癥狀。他的面部表現(xiàn)為典型的“面具臉”(面部表情少)，說話聲輕、單調(diào)、平淡。從椅子里站起來有困難，走向檢查床的過程中呈現(xiàn)曳性步態(tài)。他左手明顯震顫，神經(jīng)學(xué)檢查證明他有典型的帕金森“齒輪狀肌強(qiáng)直”。腹部檢查有便秘跡象，其他體檢方面均無異常。

精神狀態(tài)檢查發(fā)現(xiàn)，李先生表現(xiàn)為平靜和拘謹(jǐn)。他呆坐在椅子里，目光下垂，幾乎不與別人有目光接觸。他的心境表現(xiàn)為悲傷；情緒平淡，沒有反應(yīng)性。他說自己活著很沒有意思，不過他否認(rèn)目前有任何自殘或自殺想法。沒有觀察到他有妄想或幻覺的證據(jù)。他對事件、地點(diǎn)和人物有定向力。

4 提問

4.1 隨著病情進(jìn)展，帕金森病患者可能出現(xiàn)哪些日常生活的困難？

4.2 當(dāng)帕金森病患者出現(xiàn)什么主要癥狀的時(shí)候，提示他/她有抑郁問題？

4.3 抑郁與帕金森病之間的關(guān)系是什么？

4.4 針對帕金森病的抑郁問題，有哪些治療措施？在開始使用抗抑郁藥時(shí)，應(yīng)該主要考慮哪些問題？

4.5 在家庭和照顧者照顧帕金森病患者的過程中，會存在哪些主要的問題？

5 解答

5.1 帕金森病患者可能出現(xiàn)的日常生活困難 帕金森病患者的癥狀和病情嚴(yán)重程度是因人而異的。最常見的可觀察到的初期癥狀是靜止?fàn)顟B(tài)下的單側(cè)震顫，不過這個(gè)癥狀在做出帕金森病診斷的時(shí)候是不一定出現(xiàn)的。單側(cè)震顫不會造成患者特定的失能問題，因?yàn)檎痤澅旧聿粫尰颊叩挠檬止δ軗p傷。隨著病情的發(fā)展，會出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)徐緩、肌肉強(qiáng)直、步態(tài)紊亂等情況。軀干運(yùn)動(dòng)徐緩會造成患者行走緩慢、起身動(dòng)作困難(比如從坐姿站立起來)、上床困難、轉(zhuǎn)身困難等。患者在運(yùn)動(dòng)功能上的問題，往往讓帕金森病患者體驗(yàn)到很大的挫敗感。

左旋多巴可以提高患者腦部多巴胺的水平，因此可能明顯地改善患者運(yùn)動(dòng)方面的癥狀。此外，也可以采用某些非藥物性的措施，比如使用較高的并且?guī)Х鍪值囊巫?。不過左旋多巴存在“逐漸削弱”的藥效作用，即隨著病情發(fā)展，患者腦部多巴胺減少，左旋多巴的有效時(shí)間越來越短。因此患者的癥狀會呈現(xiàn)波動(dòng)，往往在下次服藥前出現(xiàn)癥狀惡化的情況。運(yùn)動(dòng)癥狀惡化主要表現(xiàn)為突然不能活動(dòng)、暫時(shí)性地不能行走、不能控制身體平衡，從而給患者帶來很大的跌倒危險(xiǎn)。

除了大多數(shù)老年患者存在的明顯運(yùn)動(dòng)癥狀之外，非運(yùn)動(dòng)性癥狀的出現(xiàn)頻率是非常高的，這些非運(yùn)動(dòng)性癥狀同樣給新確診的帕金森病患者帶來困難[5-6]。由于自主神經(jīng)系統(tǒng)的改變，減緩了腸道運(yùn)動(dòng)，延緩了胃排空的速度，造成便秘、惡心、腹部脹氣等癥狀。此外，常見的早期非運(yùn)動(dòng)性癥狀還包括疲勞、睡眠紊亂、唾液分泌過多、嗅覺減退、尿急尿頻等。早期帕金森病會出現(xiàn)輕度認(rèn)知損傷，不過某些微小的變化(如健忘)經(jīng)常會被忽視掉。帕金森病晚期的非運(yùn)動(dòng)性癥狀包括情緒木訥、老年癡呆癥，或嚴(yán)重的認(rèn)知紊亂，使患者喪失自我照顧的能力。

5.2 提示帕金森病患者有抑郁問題的癥狀 帕金森病患者經(jīng)常存在的抑郁癥狀包括心境低落、缺乏動(dòng)機(jī)、失眠、集中力差、思維緩慢等，如果出現(xiàn)這些癥狀，則需要引起醫(yī)生的注意。不過，大多數(shù)帕金森病的癥狀也是抑郁的癥狀。抑郁的其他癥狀也常常出現(xiàn)在帕金森病患者身上，比如疲勞、體質(zhì)量降低、快感缺乏、集中力問題。需要特別引起注意的是情緒木訥(即面具臉)。左旋多巴對帕金森病晚期的患者失去療效，這時(shí)患者多表現(xiàn)為木訥，會經(jīng)常誤以為是抑郁。

不過抑郁與帕金森病之間還是有一些可以鑒別的特征。要區(qū)別廣泛性抑郁心境與運(yùn)動(dòng)功能波動(dòng)有關(guān)的波動(dòng)心境。抑郁患者會更多地存在負(fù)罪感、自我譴責(zé)、自殺想法等。另外，要注意觀察其他的“抑郁認(rèn)知”，比如感覺自己沒有價(jià)值、無助感、對未來的消極看法等，這將有助于鑒別出抑郁性障礙。

5.3 抑郁與帕金森病的關(guān)系 抑郁在帕金森病中是非常常見的，50%以上的帕金森病患者有輕度或中度的抑郁癥狀。在帕金森病初期(最初5年)，抑郁更可能是一種可以做出單獨(dú)診斷的心理健康問題。早期帕金森病的患者面臨著與軀體疾病有關(guān)的心理-社會應(yīng)激原，以及與被診斷為慢性退行性疾病有關(guān)的心理上的悲傷。對應(yīng)激源和悲傷的反應(yīng)，很有可能是造成抑郁的原因。帕金森病的抑郁還可能與神經(jīng)遞質(zhì)缺乏(比如5-羥色胺)的生物學(xué)機(jī)制有關(guān)。另外一個(gè)可能的因素是大腦額葉的心境調(diào)節(jié)功能，帕金森病患者的額葉功能活性不足。隨著病情的進(jìn)展，并由于長期使用左旋多巴，患者會出現(xiàn)波動(dòng)的運(yùn)動(dòng)性癥狀和運(yùn)動(dòng)障礙?；颊邥霈F(xiàn)焦慮，并繼而引起快感缺乏，通常表現(xiàn)出繼發(fā)性抑郁。

5.4 針對帕金森病患者抑郁的治療措施以及使用抗抑郁藥時(shí)的考慮 針對帕金森病早期患者出現(xiàn)的悲傷，可以采用心理學(xué)治療。心理學(xué)治療方法與藥物治療方法通常是兩種相互排斥的方法，即如果某問題適合用心理學(xué)治療，則意味著不需要使用藥物治療。認(rèn)知行為療法(cognitive behaviour therapy)對改變患者的消極思維模式是非常有效的。人際關(guān)系治療(interpersonal therapy)和心理咨詢方法也非常有效。然而到了帕金森病晚期，生物學(xué)因素造成抑郁的可能性更大，這時(shí)則需要使用抗抑郁藥。鑒于患者經(jīng)常會存在焦慮共病，因此用藥應(yīng)該有抗焦慮的成分，或者同時(shí)使用心境穩(wěn)定劑。

抗抑郁藥對情緒木訥患者的效果不好。對這類患者的藥物治療要特別注意避免潛在的藥物副作用和配伍禁忌。

5-羥色胺再攝取抑制劑(SSRIs)是抗抑郁的一線藥物。在臨床服務(wù)中，SSRIs是最常采用的處方藥，用來治療帕金森病患者的抑郁。全科醫(yī)生在管理有抑郁的帕金森病患者時(shí)，應(yīng)該更經(jīng)常地考慮把患者轉(zhuǎn)診給心理學(xué)專家，讓患者得到專家的評估和管理。這樣做的特殊意義在于：有些抗帕金森病的藥物可能有利于、也可能不利于患者的精神狀態(tài)。

5.5 家庭和照顧者的主要問題 全科醫(yī)生既要照顧帕金森病患者，也要關(guān)注患者的照顧者。帕金森病患者的照顧者經(jīng)常處理不好與朋友和家人的關(guān)系。照顧者往往越來越感到身心疲憊，而且社會上經(jīng)常認(rèn)為患帕金森病是一種污名。因此，照顧者本身需要大量的支持，才能維持自己的心理和軀體健康。如果他們得不到足夠的支持，就會面臨失去正常工作和與社會隔離的危險(xiǎn)。另外，照顧者要能夠得到準(zhǔn)確和全面的關(guān)于帕金森病的信息，這些信息對照顧者來說非常有幫助。下面的這些網(wǎng)站可以給照顧者提供高質(zhì)量的有關(guān)帕金森病的信息：

http://www.pdf.org；

http://www.parkinsons.org.au；

http://www.parkinson.org；

http://www.mayoclinic.com/health/parkinsons-disease/DS00295；

http://www.betterhealth.vic.gov.au/bhcv2/bhcarticles.nsf/pages/Parkinson′s_disease_explained。

1 Zhang ZX,Roman GC,Hong Z,et al.Parkinson′s disease in China:Prevalence in Beijing,Xi′an,and Shanghai[J].The Lancet,2005,365(9459):595-597.

2 Allain H,Schuck S,Maudui N.Depression in Parkinson′s disease[J].BMJ,2000,320(7245):1287-1288.

3 Remy P,Doder M,Lees A,et al.Depression in Parkinson′s disease:Loss of dopamine and noradrenaline innervation in the limbic system[J].Brain,2005,128(6):1314-1322.

4 Parkinson′s Disease Foundation.Understanding Parkinson′s disease[EB/OL]. http://www.pdf.org.

5 Hauser A.Parkinson disease[EB/OL].http://emedicine.medscape.com/article/1831191-overview.

6 Fernandez HH.Updates in the medical management of Parkinson disease[J].Cleve Clin J Med,2012,79(1):28-35.