老年醫(yī)學(xué)研究現(xiàn)狀與發(fā)展

葛 亮 王 樺 張艷芳 (武漢大學(xué)中南醫(yī)院老年病科，湖北 武漢 430071)

老年醫(yī)學(xué)(Geriatrics)是研究人體老年性變化、老年疾病的防治、人類(lèi)衰老機(jī)制以及老年人衛(wèi)生與保健的科學(xué)，是關(guān)系到老年人臨床、預(yù)防、治療和社會(huì)等各個(gè)方面的一門(mén)新興、綜合性學(xué)科〔1〕。它是老年學(xué)的重要組成部分，也是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的一個(gè)重要分支。老年學(xué)研究的對(duì)象是≥60歲的老年人，其研究目的是防止人類(lèi)過(guò)早衰老，預(yù)防和治療老年疾病，維持老年人身心健康，提高生存質(zhì)量，并為老年人提供充分的社會(huì)照顧，使他們健康長(zhǎng)壽，為社會(huì)做出更多的貢獻(xiàn)〔2〕。雖然我國(guó)老年醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)與臨床研究有獨(dú)特豐富的資源，并已取得了矚目成績(jī)，但仍處于數(shù)據(jù)、理論與經(jīng)驗(yàn)三貧乏境地，與現(xiàn)實(shí)的迫切需求相差甚遠(yuǎn)，要?jiǎng)?chuàng)建和諧健康老齡化社會(huì)任重而道遠(yuǎn)。

1 老年醫(yī)學(xué)背景

老年醫(yī)學(xué)興起于19世紀(jì)末的法國(guó)和德國(guó)。進(jìn)入20世紀(jì)后，老年醫(yī)學(xué)才有了很大的發(fā)展，相繼出版了許多老年醫(yī)學(xué)專(zhuān)著。1938年，德國(guó)成立了老年醫(yī)學(xué)會(huì)，1939年出版了老年學(xué)會(huì)相關(guān)刊物《老年研究雜志(Z.Altersforschung)》，這是世界上第一份老年醫(yī)學(xué)專(zhuān)科雜志。1944年美國(guó)成立了老年醫(yī)學(xué)會(huì)，1946年出版《老年醫(yī)學(xué)雜志(J.of gerontology)》，并廣泛采用agerontology(老年醫(yī)學(xué))一詞。奈西爾(Nascher)在1909年首先使用了“geriatrics(老年病學(xué))”這個(gè)詞。我國(guó)老年醫(yī)學(xué)起步時(shí)間與國(guó)際差不多，20世紀(jì)50年代中期，北京醫(yī)院提出興建我國(guó)老年學(xué)與老年醫(yī)學(xué)，1980年衛(wèi)生部成立了老年醫(yī)學(xué)專(zhuān)題委員會(huì)，1984年在武漢召開(kāi)部分省市老年醫(yī)療保健工作座談會(huì)，1995年成立老年衛(wèi)生工作領(lǐng)導(dǎo)組。國(guó)家在“九五”期間對(duì)中老年人開(kāi)展了2型糖尿病、原發(fā)性骨質(zhì)疏松、老年期癡呆以及帕金森病的流行病學(xué)調(diào)查等研究。到目前為止，國(guó)家自然科學(xué)基金，“973”高科技計(jì)劃，“十五”、“十一五”攻關(guān)課題，2010年衛(wèi)生部衛(wèi)生專(zhuān)項(xiàng)都列入了老年醫(yī)學(xué)項(xiàng)目，這些都極大地推動(dòng)了我國(guó)老年學(xué)的發(fā)展〔3〕。近年來(lái)，老年醫(yī)學(xué)的發(fā)展越來(lái)越快，中華醫(yī)學(xué)會(huì)老年醫(yī)學(xué)分會(huì)每年舉辦一次年會(huì)，組織各種學(xué)術(shù)會(huì)議進(jìn)行學(xué)術(shù)交流，依托各地區(qū)老年醫(yī)學(xué)分會(huì)，積極開(kāi)展繼續(xù)教育和科普宣傳活動(dòng)，取得了良好的效果。中華醫(yī)學(xué)會(huì)老年醫(yī)學(xué)分會(huì)發(fā)布的多個(gè)老年慢性疾病診治建議以及在全國(guó)范圍內(nèi)組織的大型流行病學(xué)調(diào)查，也為我國(guó)老年疾病防治提供了非常好的依據(jù)。

2 老年醫(yī)學(xué)研究領(lǐng)域

2.1 老年基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)研究 老年基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)研究的前沿課題仍然是衰老和老年疾病發(fā)生機(jī)制的研究。衰老機(jī)理研究可為延緩衰老提供理論和實(shí)驗(yàn)依據(jù)，并為闡明老年病發(fā)病機(jī)理提供線索。19世紀(jì)30年代科學(xué)家開(kāi)始對(duì)衰老的科學(xué)性研究，進(jìn)入20世紀(jì)后，系統(tǒng)的研究逐漸開(kāi)始，從病理形態(tài)、生理功能及生理變化逐漸到細(xì)胞生物學(xué)及分子生物學(xué)。衰老機(jī)理學(xué)說(shuō)繁多，如遺傳控制、自由基損傷、代謝產(chǎn)物交聯(lián)、體細(xì)胞突變、差錯(cuò)積累、免疫紊亂學(xué)說(shuō)。近年來(lái)，衰老遺傳學(xué)說(shuō)在衰老機(jī)制的研究中占有重要地位，目前已尋找到與衰老有關(guān)的衰老基因和長(zhǎng)壽基因，并發(fā)現(xiàn)至少有四條基因通路屬衰老相關(guān)基因〔4，5〕，在基因水平研究中發(fā)現(xiàn)遺傳雖然起關(guān)鍵作用，但并不是由單一基因決定的，而是由一連串基因激活或抑制，并通過(guò)各自產(chǎn)物相互作用，遺傳控制體系可受內(nèi)外環(huán)境，特別是氧自由基等損傷因素的影響從而加速衰老〔3，6〕。

2.2 老年臨床醫(yī)學(xué)研究 隨著世界人口老齡化速度的加快，慢性非傳染性疾病的發(fā)病率迅速增加，已成為當(dāng)今世界“頭號(hào)殺手”，每年造成近3 600萬(wàn)人死亡，占全球死亡總?cè)藬?shù)的60%以上，其中心血管疾病、腦卒中、癌癥、糖尿病等慢性疾病造成的死亡率已經(jīng)達(dá)到85%以上〔7〕，老年慢性疾病已經(jīng)成為嚴(yán)重威脅老年人健康的重要公共衛(wèi)生問(wèn)題。老年臨床醫(yī)學(xué)研究主要是開(kāi)展對(duì)老年慢性疾病診斷與治療的研究。老年病的特點(diǎn)主要表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面:(1)多種疾病共存，病因復(fù)雜。老年人一般都患有三種或三種以上慢性疾病，如高血壓、慢性阻塞性肺病、肺部感染、慢性心衰、糖尿病等，各種疾病之間或多或少又存在著因果關(guān)系，導(dǎo)致老年患者病情復(fù)雜，治療的難度增加。(2)臨床表現(xiàn)隱匿且不典型。老年人敏感性降低，加上多種疾病并存，患者無(wú)法如實(shí)反映病情使得臨床表現(xiàn)復(fù)雜而不典型，常表現(xiàn)為病情重而癥狀輕或者沒(méi)有癥狀，如老年心肌梗死，可無(wú)心前區(qū)疼痛而僅有呼吸困難，重癥肺炎患者可僅表現(xiàn)為咳嗽或意識(shí)障礙而無(wú)發(fā)熱、白細(xì)胞不增高，很容易被漏診和誤診。(3)發(fā)病誘因不完全相同。如心肌梗死的誘因在青年人可能是劇烈運(yùn)動(dòng)，而老年人情緒變化大、吸煙、勞累均可誘發(fā)。(4)發(fā)病緩慢，病情變化突然。老年病多屬慢性疾病，容易被誤認(rèn)為是年齡增長(zhǎng)后的生理變化，初期癥狀不明顯，常常是到達(dá)一定時(shí)期后才發(fā)現(xiàn)。(5)老年人用藥容易產(chǎn)生副反應(yīng)〔3〕。老年人各臟器組織結(jié)構(gòu)和生理功能逐漸出現(xiàn)退行性改變，從而影響機(jī)體對(duì)藥物的吸收、分布、代謝和排泄。藥代動(dòng)力學(xué)的改變影響靶器官中藥物濃度及其維持時(shí)間，導(dǎo)致療效改變和藥物不良反應(yīng)發(fā)生〔8〕。因此，對(duì)老年人更須遵循指南合理用藥。(6)老年人并發(fā)癥多。老年人容易并發(fā)感染，水、鹽電解質(zhì)平衡紊亂，精神癥狀和意識(shí)障礙，栓塞和血栓發(fā)生率也高，必須引起重視。

2.3 老年預(yù)防醫(yī)學(xué)研究 隨著年齡的增長(zhǎng)，每個(gè)老年人都不可避免出現(xiàn)“老化”現(xiàn)象，出現(xiàn)皺紋增多、頭發(fā)變白、背部佝僂、老年斑等特征。人一旦老化，血管、肌肉、皮膚等會(huì)逐漸失去彈性，血管和關(guān)節(jié)將會(huì)逐漸硬化，整個(gè)生理儲(chǔ)備和循環(huán)功能將逐漸衰退，各個(gè)組織器官的功能也發(fā)生退行性改變〔9〕。因此，大部分老年人易患多種慢性疾病。由于衰老，生理性退變與慢性病所致的病理性損傷互相影響，可導(dǎo)致病情遷延不愈，是影響生活質(zhì)量和致殘、生活不能自理的主要原因。老年病看似無(wú)法避免，其實(shí)可以預(yù)防，這就必須加強(qiáng)老年預(yù)防醫(yī)學(xué)的研究，包括養(yǎng)生學(xué)、心理學(xué)、保健醫(yī)學(xué)、流行病學(xué)、健康教育等各個(gè)方面。通過(guò)廣泛的健康教育，讓大家了解老年病的常見(jiàn)病因、危險(xiǎn)因素，采取合理的預(yù)防或干預(yù)措施，防止或延緩老年病的發(fā)生。

2.4 老年心理醫(yī)學(xué)研究 老年心理醫(yī)學(xué)是心理學(xué)的一個(gè)分支，主要研究老年人的心理活動(dòng)及變化。隨著老年人整個(gè)機(jī)體的衰老，其心理也發(fā)生改變，心理特征表現(xiàn)復(fù)雜多樣，主要表現(xiàn)為記憶、智能的衰退，情緒、性格、行為的改變等〔10〕，導(dǎo)致老年人多疑、孤獨(dú)、焦慮或急躁，其心態(tài)比年輕人更容易受到影響，諾不能得到及時(shí)糾正必然積郁成疾，這些變化可直接影響到他們的生活質(zhì)量。因此，老年人作為社會(huì)的一個(gè)弱勢(shì)群體，更需要合理地心理調(diào)節(jié)，是預(yù)防老年病的一個(gè)重要方面，很多時(shí)候，心理調(diào)節(jié)甚至可以起到治療老年疾病的作用〔11〕。相關(guān)部門(mén)可以通過(guò)開(kāi)展一些社會(huì)活動(dòng)，如娛樂(lè)、交流活動(dòng)等，鼓勵(lì)老人走出家門(mén)，廣交朋友，感受到生活的快樂(lè)和意義，從而改善其心理狀況。開(kāi)展老年心理醫(yī)學(xué)研究，對(duì)老年人開(kāi)展心理學(xué)教育，是一項(xiàng)防治老年病不可缺少的有力措施。

2.5 老年社會(huì)醫(yī)學(xué)研究 當(dāng)一個(gè)社會(huì)以“老齡”命名時(shí)，意味著老年人群體在這個(gè)社會(huì)中占有非常大的比重，生命和生活質(zhì)量在某種程度上反映了整個(gè)社會(huì)的文明程度。老年社會(huì)醫(yī)學(xué)屬于老年醫(yī)學(xué)范疇，它用社會(huì)學(xué)來(lái)研究環(huán)境對(duì)老年人健康的影響，探索老年疾病與老年人社會(huì)行為的關(guān)系。家庭、鄰里、社區(qū)是老年人社會(huì)生活的主要環(huán)境，老年人的生活質(zhì)量很大程度上取決于這些社會(huì)生活的質(zhì)量。在我國(guó)以居家為基礎(chǔ)，依托社區(qū)的養(yǎng)老服務(wù)體系取得了不錯(cuò)效果，這種合理利用資源、互幫互助的養(yǎng)老方式得到了很多人的贊同和認(rèn)可，但依然存在著與福利院一樣的問(wèn)題，如居住環(huán)境不完善、專(zhuān)業(yè)設(shè)施不齊全、護(hù)理水準(zhǔn)欠缺等問(wèn)題。在歐美等發(fā)達(dá)國(guó)家，社區(qū)服務(wù)發(fā)展非常迅速，專(zhuān)業(yè)的老年保健中心、齊全的社區(qū)保健設(shè)施、完善的服務(wù)網(wǎng)絡(luò)使得老年人的社會(huì)生活質(zhì)量得到很大的提高〔12〕。因此，加強(qiáng)老年社會(huì)醫(yī)學(xué)研究，提高老年人群的生活質(zhì)量，對(duì)實(shí)現(xiàn)健康老齡化社會(huì)發(fā)展有著非常重要的意義。

2.6 老年康復(fù)醫(yī)學(xué)研究 老年康復(fù)是老年醫(yī)學(xué)中一個(gè)較重要的領(lǐng)域，它的宗旨是預(yù)防致殘或殘疾加重，改善殘疾老人已有的功能障礙，幫助他們重返家庭和社會(huì)，而采取一系列的綜合診療措施。老年人的康復(fù)治療不同于青年人，它的復(fù)雜性和困難性決定其治療的適應(yīng)證和禁忌證。老年人康復(fù)治療方法如運(yùn)動(dòng)、物理因子、作業(yè)、語(yǔ)言、中醫(yī)療法等〔13〕，在臨床上取得了很好的效果，使很多老年人的生活質(zhì)量得到了很大提高。但目前仍然存在很多問(wèn)題，多數(shù)老年人難以耐受大的訓(xùn)練強(qiáng)度，病情較重者不能配合康復(fù)治療甚至有可能加重病情，臨床醫(yī)生如何綜合考慮多方面因素來(lái)制定康復(fù)目標(biāo)和方案，還有待于我們不斷加深對(duì)老年康復(fù)醫(yī)學(xué)的研究與實(shí)踐。

3 老年醫(yī)學(xué)研究展望

3.1 深化衰老機(jī)制的研究 深入理解衰老本質(zhì)，了解衰老連鎖反應(yīng)的發(fā)生及其根源，改善細(xì)胞內(nèi)生物化學(xué)和生物物理過(guò)程，將為延緩衰老，健康老齡化及大幅度延長(zhǎng)人類(lèi)壽命作出貢獻(xiàn)。衰老機(jī)理尚未闡明，現(xiàn)在得到普遍認(rèn)可的兩大因素是遺傳和環(huán)境，許多科研工作著手從基因的角度探尋衰老機(jī)制。衰老并非單一基因決定，猶如腫瘤發(fā)病過(guò)程中癌基因與抑癌基因相互制約一樣，衰老相關(guān)基因亦應(yīng)有正(長(zhǎng)壽基因)、負(fù)(衰老基因)之分。衰老相關(guān)基因很可能是一個(gè)基因群〔14〕。目前國(guó)際上尚未公認(rèn)與衰老直接相關(guān)的基因，因而尋找衰老基因的工作任重道遠(yuǎn)，尚需多途徑進(jìn)行探索。環(huán)境可通過(guò)多種方式影響衰老進(jìn)程，影響人體的環(huán)境因素既包括外環(huán)境，也包括體液、激素、免疫體系等共同形成的內(nèi)環(huán)境，內(nèi)、外環(huán)境對(duì)衰老進(jìn)程與受限都有著重要影響。

3.2 加強(qiáng)老年臨床醫(yī)學(xué)研究 (1)慢性非傳染性疾病(慢病)已成為21世紀(jì)危害人類(lèi)健康的主要問(wèn)題，老年臨床醫(yī)學(xué)研究必須加強(qiáng)對(duì)老年慢病的研究，探索更有效地防治措施，努力提高老年慢病的綜合性診治水平。(2)老年綜合征:是指多病老人通常表現(xiàn)出的急性意識(shí)紊亂、抑郁、氣短、胸悶、乏力、頭暈、跌倒、運(yùn)動(dòng)失調(diào)、排尿困難、暈厥等現(xiàn)象。老年綜合征概念的提出，一定程度上解釋了針對(duì)老年人疾病的鑒別診斷困難以及漏診和誤診等醫(yī)療安全隱患。(3)增齡老化性失能是真正意義上可冠以老年性的老年病，如白內(nèi)障、神經(jīng)性耳聾、骨質(zhì)疏松、老年性癡呆等。這種正常生理結(jié)構(gòu)退行性變化引起的失能可嚴(yán)重影響老年人的生活質(zhì)量。(4)老年人用藥不良反應(yīng)多，應(yīng)加強(qiáng)臨床研究，通過(guò)循證醫(yī)學(xué)來(lái)研制針對(duì)老年疾病更安全有效，以及簡(jiǎn)便、依順性好的藥物。

3.3 重視老年預(yù)防醫(yī)學(xué)和保健 很多老年疾病的預(yù)防必須從年輕時(shí)開(kāi)始，應(yīng)普及和加強(qiáng)健康教育，把重心從疾病治療轉(zhuǎn)移到疾病預(yù)防為主，把不斷深化對(duì)老年病危險(xiǎn)因素的研究作為工作重點(diǎn)。此外，全面開(kāi)展老年循證醫(yī)學(xué)研究，為基礎(chǔ)和臨床研究提供依據(jù)，建立寬領(lǐng)域、多層次的老年醫(yī)療保健制度和體系，將老年保健工作納入初級(jí)衛(wèi)生保健工作計(jì)劃也是我們未來(lái)老年預(yù)防醫(yī)學(xué)研究和保健工作的努力方向。

3.4 開(kāi)展老年醫(yī)學(xué)教育 隨著老齡化程度加深，發(fā)展現(xiàn)代老年醫(yī)學(xué)和教育在我國(guó)勢(shì)在必行。教育包括三方面的含義:(1)積極開(kāi)展老年人健康教育，增強(qiáng)老年人群體對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)，提高自我保護(hù)與防范意識(shí);(2)要充分認(rèn)識(shí)今天的青年人就是明天的老年人，在社會(huì)各個(gè)領(lǐng)域和不同年齡階段的人群中開(kāi)展健康教育、生活方式指導(dǎo)，助以延緩衰老，預(yù)防慢性病;(3)在醫(yī)學(xué)院校開(kāi)設(shè)老年醫(yī)學(xué)課程，培養(yǎng)更多的老年醫(yī)學(xué)人才。在美國(guó)，有125所醫(yī)學(xué)院校都設(shè)置了老年醫(yī)學(xué)必修課程，不少醫(yī)學(xué)院校還建立了老年醫(yī)學(xué)臨床和研究中心以及老年醫(yī)學(xué)專(zhuān)科培訓(xùn)基地〔15〕，而我國(guó)目前開(kāi)設(shè)課程的醫(yī)學(xué)院校很少，這種差距需要引起我們注意和改進(jìn)。

3.5 不斷推進(jìn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)建設(shè) 社區(qū)醫(yī)學(xué)的形成和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的興起主要是英美國(guó)家，我國(guó)興起于20世紀(jì)20年代〔16〕。與歐美發(fā)達(dá)國(guó)家相比，我國(guó)的社區(qū)衛(wèi)生醫(yī)學(xué)服務(wù)非常滯后，表現(xiàn)在對(duì)重要性認(rèn)識(shí)不足，普遍認(rèn)為衛(wèi)生服務(wù)是醫(yī)療機(jī)構(gòu)或衛(wèi)生行政部門(mén)的事，而對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)支持不給予，有布置而無(wú)落實(shí)。推進(jìn)其建設(shè)，首先要提高對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)重要性的認(rèn)識(shí)，只有在認(rèn)識(shí)提高的基礎(chǔ)上，才能穩(wěn)定持久地發(fā)展下去。其次是政府要投入經(jīng)費(fèi)、配備衛(wèi)生資源、合理制定收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，才能保證穩(wěn)定的發(fā)展。

綜上所述，人口老齡化是一普遍的、前所未有的全球現(xiàn)象，這種趨勢(shì)在21世紀(jì)還會(huì)持續(xù)。中國(guó)從1999年進(jìn)入老齡化社會(huì)，至今我國(guó)60歲以上人口占總?cè)丝诒壤_(dá)13.26%，是全世界老年人口最多、速度發(fā)展最快的一個(gè)國(guó)家。人口老齡化狀態(tài)將對(duì)我國(guó)社會(huì)、經(jīng)濟(jì)發(fā)展產(chǎn)生重大影響，雖然目前我國(guó)的人口比例與發(fā)達(dá)國(guó)家持平，但經(jīng)濟(jì)和社會(huì)福利機(jī)構(gòu)更接近于欠發(fā)達(dá)國(guó)家，這些均是對(duì)我國(guó)老年醫(yī)學(xué)工作者的巨大挑戰(zhàn)。

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