上海農村家庭醫生工作的實踐和探索

李 強，邱怡敏，湯偉琴，陳 珠，高 慧

目前世界上有50多個國家和地區實行家庭醫生服務，在合理利用衛生資源、降低醫療費用、改善居民健康狀況等方面起到了積極的作用[1]。家庭醫生工作是以社區為范圍、家庭為單位、個人為對象，圍繞健康目標，由家庭醫生通過契約式的服務，加強家庭醫生和社區家庭之間的健康管理服務模式聯系；建立居民健康檔案；雙向轉診；進行健康教育，指導防病保健和康復訓練；為其家庭提供全程、一體化、綜合性的醫療衛生保健服務。上海嘉定區華亭鎮社區衛生服務中心根據實際情況，著眼于農村，以全科服務團隊為核心，推行家庭醫生“一三五”，即樹立“一家親”的服務理念，組建三個支持中心和提供五項惠民服務包，努力探索一條適合農村推廣的家庭醫生制服務模式，現報道如下。

1　基本情況

華亭鎮社區衛生服務中心地處嘉定區最北部，毗鄰江蘇省，是一所集預防、醫療、保健、康復、健康教育、計劃生育指導于一體的社區衛生服務機構。華亭鎮總面積39.6平方公里，中心下設12個社區衛生服務站(村衛生室)。全鎮服務面積39.6平方公里，服務人口4.7萬，其中戶籍人口2.47萬，外來人口2.23萬，服務半徑7.7公里。

華亭鎮社區衛生服務中心于2011年啟動家庭醫生健康管理服務項目，選擇聯華村、毛橋村、袁橋居委為試點，逐步推廣家庭醫生制服務。在實施試點過程中，不斷探索實踐，積累經驗，逐漸形成家庭醫生“一三五”服務模式。截至2012年10月底，共簽約523戶，1 007人，簽約率達64%；簽約居民中慢性病患者(包括高血壓、糖尿病、腫瘤等)全部納入日常管理，其中高血壓患者152人，管理控制率為66%；糖尿病患者54人，管理控制率為35%。

2　具體措施

2.1建立家庭醫生管理考核體系中心根據實際情況，制定出臺了《華亭鎮社區衛生服務中心家庭醫生制服務工作方案》、《華亭鎮社區衛生服務中心家庭醫生制服務工作考核獎懲制度》等文件，建立完善管理體系，成立家庭醫生制服務試點工作領導小組，由中心主任、書記擔任組長，小組成員包括分管主任及各職能科室負責人，同時明確各自職責。家庭醫生制服務工作考核由分管主任負責，醫務科具體實施，根據上述工作考核獎懲制度，按服務數量、質量、滿意度分別考核，得出總分，與收入相掛鉤，真正建立考核體系。

2.2實施家庭醫生“一三五”服務模式

2.2.1樹立“一家親的服務理念”成立由家庭醫生、社區護士、公衛醫生、鄉村醫生組成的服務團隊，在社區樹立“一家親”的服務理念，扎實基礎工作，采取上門談心聊天、健康教育咨詢等主動服務形式，與百姓面對面，建立良好的服務關系，贏得百姓信任。

家庭醫生服務團隊成員均經過人際交往、醫患溝通等相關培訓。通過首次簽約服務、80歲以上老年人每年兩次上門服務、建立居民健康檔案、健康自我管理等一系列措施，促使醫務人員盡快熟悉每一名簽約居民的實際情況，增進彼此之間的了解、信任。通過個人-團隊-中心，實行家庭醫生總負責制，有分工，有聯系，基層無法解決的困難由中心負責。對于每一名簽約居民的實際醫療需求要積極落實，切實履行“不推諉、不敷衍、不拖沓”的服務承諾。

2.2.2組建三個支持中心即健康教育支持中心、專家醫療支持中心、運行保障支持中心，在社區健康宣教、疾病轉診及運行保障等方面提供全方位的服務。(1)健康教育支持中心：由中心健康教育講師團成員組成，每月根據家庭醫生管轄村實際需求，定時下社區開展活動，以講課為主。在一定程度上減輕家庭醫生的負擔，保證健康教育的質量，合理安排中心衛生資源。(2)專家醫療支持中心：依托區中心醫院專家定期來我中心門診，一方面完善轉診機制，提供優先就診；另一方面針對高血壓、糖尿病等慢性病控制不良的簽約居民，主動引導至專家門診就診，規范治療，提高疾病的控制率，滿足百姓醫療需求。(3)運行保障支持中心：由中心牽頭，協同街鎮各部門，落實家庭醫生制服務宣傳推廣(各種宣傳畫、宣傳折頁、家庭醫生聯系卡等)，經費投入，職稱優先評定，考核培訓等各項措施，同時保障家庭醫生制服務各項軟硬件配置支持(如：電腦設備、電瓶車、專用手機、出診用品等)。這一措施解決家庭醫生的后顧之憂，調動社會力量，不斷完善家庭醫生制服務保障機制。

2.2.3提供五項惠民服務包(1)基本醫療服務包：家庭醫生根據居民不同的健康需求，為居民直接提供基本醫療和中醫進社區服務，為居民提供轉往綜合、?？?、康復、護理、養老、居家等其他適宜機構的路徑或建議，實現合理有效的雙向轉診。(2)健康促進管理包：為服務對象建立居民健康檔案，并通過社區診斷掌握人口學資料，了解居民主要健康問題和危險因素，為社區干預提供有力依據。以健康促進為手段開展全人群健康教育，倡導健康生活方式，改變不良生活習慣，推進社區健康管理；通過健康篩查等方式，推進疾病高危人群的早發現、早診斷和早治療。(3)慢病康復服務包：對已明確診斷的慢性病(如高血壓、糖尿病、精神病、心腦疾病、腫瘤等)患者按要求做好隨訪管理，并進行積極治療、減少病情惡化和并發癥的發生，對晚期患者或特殊人群進行康復指導和心理治療，切實提高其生命質量。(4)婦幼衛生保健包：為社區孕產婦提供產前保健和產后家庭訪視服務。為0～3歲嬰幼兒提供健康體檢，兒童保健服務；為0～6歲兒童提供計劃免疫服務。(5)老年健康保健包：為60歲以上老年人做好健康進農家體檢服務，個人信息及時輸入居民健康檔案。對部分患者給予針對性用藥、護理、康復等指導,讓居民得到主動、連續、綜合、有效的健康保健服務。與轄區內80歲以上老年人、重殘人員、優撫對象等簽訂保健服務協議，提供每年兩次的醫療保健服務。提供五項惠民服務包，旨在明確家庭醫生職責，概括服務內容，將家庭醫生制服務在醫療及預防上的工作內容進一步落實完善。

3　討論

3.1家庭醫生“一家親”的服務模式是惠民服務的基礎家庭醫生采取“一家親”的服務模式改善了醫患關系，熱情周到的服務使農民嘗到了醫療保健的甜頭，并意識到社區衛生服務確實是為民辦實事，逐漸從不接受到接受，進一步密切醫患關系，促進經濟社會的發展。居民在身體健康狀況、疾病診療和預防、飲食調養、中醫養生等各個方面如有需要了解的，可以通過電話咨詢、門診預約等途徑獲得比較專業、詳細、通俗易懂的解釋。通過每年一次的免費體檢，建立詳細的居民健康檔案，對自身的健康狀況有所了解；通過定期的健康教育干預，健康人群掌握合理的生活方式，亞健康人群知曉疾病的保健調理，患病人群熟悉疾病病因、癥狀、治療、預后等相關知識。已患疾病的居民可以通過家庭醫生預約門診、專家門診得到高質量的診療服務，通過慢性病管理得到連續性的全程服務，通過轉診機制得到快速便捷的專業服務。

3.2加強家庭醫生隊伍能力建設是為民服務的保證家庭醫生隊伍素質的高低直接關系到社區衛生服務能否持續發展。因此要加大培訓力度，在臨床技能、全科知識、預防保健、人際溝通等方面加強社區衛生服務隊伍能力建設，積極培訓高素質的服務隊伍，培養一支能在社區中從事健康管理的骨干隊伍[2]。

3.3家庭醫生工作開展要重點人群先行家庭醫生工作以醫生、護士、防保、鄉村醫生組成全科團隊，按片劃分責任區，分工負責。針對農村人戶分離的現象，家庭醫生制服務以村衛生室或社區衛生服務站為基底，重點在高血壓、糖尿病、腫瘤等慢性病人群，制定的服務內容、服務方式必須符合重點人群的生活習慣及接受程度。對不同人群有針對性地開展干預項目，制定治療、干預方案，建立“一對一”的健康管理關系，并將訪視、管理信息及時輸入社區健康保健服務系統，分析健康問題和衛生服務需求。

3.4家庭醫生工作以需求調查為導向與城鎮居民不同，農村居民對自身健康狀況著眼于已發疾病的診斷和治療，對于疾病的預防控制較忽視。家庭醫生健康管理要兼顧服務內容和居民需求的統一，避免服務與需求的脫節[3]。家庭醫生開展契約式的社區健康管理，要求務求實效，做到與簽約居民簽而有約，不能為了單純追求簽約數量而降低簽約后的服務內涵，反而失去居民對家庭醫生的信任。

3.5家庭醫生工作要同時注重一二三級預防家庭醫生健康管理工作，通過社區診斷、掌握社區人口學資料，了解社區居民的死因順位、常見健康問題，為開展社區預防和干預提供有力依據。一級預防：通過健康檔案篩選具備共同高危和高血壓、腫瘤、糖尿病、心腦血管疾病高危因素的人群，進行健康教育、保持穩定情緒、維持健康體態、避免職業或社會危害；提高疾病知識信念行為水平，預防或減少疾病的發生；二級預防：通過健康體檢、健康檔案、就診，早發現和掌握社區患者和疾病高危因素的基線信息，及時進行篩檢、針對性的行為干預；三級預防：患者進行積極治療、健康教育、減少病情惡化和并發癥的發生、晚期患者或特殊人群進行特殊照顧、上門服務、康復指導、機能訓練、心理治療。

3.6家庭醫生工作需要緊緊依靠鄉村醫生，協調各方力量，利用各種衛生資源家庭醫生工作需要建立以社區衛生服務中心為聯系紐帶的衛生服務網絡，同時引入鎮村一體化管理機制，促進鄉村醫療機構協調發展，緊緊依靠鄉村醫生，增強農村衛生綜合服務能力，提高農村衛生服務整體水平。家庭醫生工作依據方便群眾、因地制宜、統籌安排原則，以衛生中心和站點(衛生室)為依托，充分利用現有衛生資源，合理布局。家庭醫生工作需要建立雙向轉診制度，在患者需要轉診時，建立雙向通道。

3.7家庭醫生在服務過程中需要加大宣傳力度要充分利用各種媒體宣傳家庭醫生理念，讓廣大居民全面了解家庭醫生工作的宗旨、目的、意義、作用，采取有效的組織形式，貼近群眾的健康教育和健康促進來提高人們的健康意識，樹立全新的健康理念，使他們主動參與到健康管理工作，形成穩步發展家庭醫生工作的大環境。

1　張瑋.開展家庭醫生制服務的可行性分析與對策研究[J].中國全科醫學,2011,14(19):2136-2138.

2　江萍，趙琦，趙曉鳴.探索中踐行長寧特色的家庭醫生制服務模式[J].上海醫藥,2012,33(6):15-19.

3　曹海濤，潘毅慧，劉登.上海市閘北區社區綜合健康管理模式研究[J].中國全科醫學,2011,14(19):2195-2196.