奴卡菌病復發致播散1例

張琳琳 魏 敏 (山東省胸科醫院呼吸科，山東 濟南 250013)

1 臨床資料

患者男，62歲，農民，因“間斷發熱1個月”于2009年1月收入院。間斷發熱，體溫最高達39℃，熱型無明顯規律，在當地診所給予抗炎、退熱治療后，體溫未控制，無咳嗽、咳痰癥狀，飲食睡眠差，二便正常，體重下降約3 kg。查體:全身皮膚黏膜無破潰、無黃染、出血點，全身淺表淋巴結未觸及腫大。胸廓對稱，雙肺叩清，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音。心腹查體未見異常，雙下肢無水腫。胸部CT示:雙肺多發斑片、云絮狀、結節狀陰影，右肺上葉為著，部分病灶融合并實變，內見小空洞影，縱隔淋巴結無腫大。入院后查痰一般細菌、霉菌、結核菌均陰性。血常規白細胞10.55×109/L，中性粒細胞82.6%，血沉53 mm/h。肝功谷丙轉氨酶52 U/L，谷氨酰轉移酶68 U/L，白蛋白 22.8 U/L。T輔助 CD3+CD4+:2.31%，T抑制 CD3+CD8+:88.6%，CD4/CD8:0.03。HIV抗體陰性。初步診斷肺部感染，給予頭孢吡肟、亞胺培南、阿奇霉素等抗感染治療1 w。仍持續發熱，最高達39℃，行氣管鏡檢查，毛刷一般細菌培養檢出奴卡菌。診斷為奴卡菌病。給予復方新諾明960 mg，2次/d、胸腺五肽1 mg，1次/d治療，癥狀明顯好轉，住院1個月出院。院外繼續該方案治療，共治療8個月自行停藥。該病人停藥后一直病情穩定，于2011年11月因“右背部皮膚破潰2個月，間斷發熱6 d”再次入院。2個月前發現兩處右背部膿腫并破潰，當地考慮蜂窩織炎，給予切開引流，并抗感染治療，隔日換藥。破潰范圍逐漸擴大并于6 d前出現發熱，體溫38～39℃，一般抗炎治療無效。入院查體:神志清，精神可，右背部可見兩處范圍3.0 cm×5 cm大小皮膚破潰處，紅腫，邊緣界限不清，表皮溢有黃白色膿液。全身淺表淋巴結未觸及腫大。胸廓對稱，雙肺叩清，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音。心腹查體未見異常，雙下肢無水腫。入院查血常規白細胞7.62×109/L，中性粒細胞82.5%，血沉28 mm/h。肝功谷丙轉氨酶62 U/L，谷草轉氨酶42 U/L，白蛋白36.1 U/L。T輔助 CD3+CD4+:1.12%，T抑制 CD3+CD8+:74.23%，CD4+/CD8+:0.02。胸部CT示:雙肺散在類圓形結節狀、條索狀陰影，雙下肺為著，縱隔內未見腫大淋巴結。入院后給予后背部膿腫切開引流，膿液培養示奴卡菌。考慮奴卡菌皮膚感染、肺內播散。遂給予復方新諾明960 mg，2次/d，丁胺卡那0.4 mg，1次/d靜滴治療;背部膿腫隔日換藥，局部給予丁胺卡那外敷。

2 討論

奴卡菌廣泛分布在土壤中，可經呼吸道、皮膚傷口和消化道入侵，引起肺型或播散型奴卡菌病，可經血流播散至全身，常累及腦組織、皮膚，腎臟、關節、心臟、眼、骨較少見，單發于肺外組織的更罕見〔1〕。奴卡菌病在發病前約半數患者有免疫功能低下基礎病，如腫瘤、慢性阻塞性肺疾病(COPD)、獲得性免疫缺陷病(AIDS)、器官移植、長期應用激素、免疫抑制劑等，也有報道指出經皮創傷和置入導管也會成為感染原因〔2〕。

奴卡菌病的診斷需依據病原學檢查結果，目前尚無理想的血清學診斷方法。最快速的檢測手段是細菌涂片，可發現革蘭染色陽性、弱抗酸染色陽性的串珠樣分支狀菌絲。細菌培養和鑒定是診斷該病的金標準〔3〕。該菌生長緩慢，所需培養時間長，一般細菌生長時間多在4～10 d，但奴卡菌可延長至4 w〔2〕。因此易造成漏檢。

人類奴卡菌病的病原菌，主要是星形奴卡菌。多為外源性傳染，可引起原發性化膿性肺部感染，1/3肺奴卡菌病患者通過血行播散侵入腦、肝、腎、皮膚等部位，形成遷徙病灶，多為轉移性膿腫，導致播散性奴卡菌病。主要見于免疫低下或缺失的病人。組織病理變化主要是化膿性肉芽改變，在感染組織膿汁中也有類似硫磺樣顆粒，呈淡黃色、紅色、黑色不等〔3〕。胸部影像表現多樣，典型者呈多發膿腫或小空洞。也可由彌漫性結節灶和粟粒樣改變〔4〕。

治療奴卡菌病的首選藥物是磺胺嘧啶，劑量宜大，且療程長。方案:磺胺嘧啶6～10 g/d，分4次口服，一旦病情控制，可以減量至4 g/d。還可選用磺胺甲肟唑(SME)，方案:三甲氧氨嘧啶(TMP)10 ～20 mg/kg.d、SMZ 50 ～100 mg·kg-1·d-1，分2次口服。磺胺過敏或有禁忌的病例可選擇米諾環素，此外紅霉素、氨芐西林、阿米卡星、頭孢派酮/他唑巴坦、亞胺培南、頭孢曲松等也被證實有效。肺部或其他系統感染治療需持續6個月，累及中樞系統、有免疫抑制患者療程更長，常要1年以上，療程過短易導致該病的復發。本病主要致死原因是奴卡菌敗血癥、致命性肺炎或腦膿腫。急性感染者、累及兩個以上器官的播散行感染或中樞神經系統感染者病死率明顯增加〔4〕。

從該病例中得到的經驗:(1)對于反復發熱，免疫功能嚴重降低，肺內亞急性或慢性感染，經驗抗感染無效者需考慮到奴卡菌的可能。特別是伴有腦實質或皮膚多發膿腫的病例。該病人第二次入院時已出現皮膚化膿感染，且有奴卡菌感染史，故需高度警惕奴卡菌播散。(2)支氣管鏡檢查使該病的確診概率增加，支氣管鏡不僅可檢查吸取液及毛刷，還可行肺活檢，有助于明確診斷。應注意的是，為避免導致局部形成蜂窩織炎，不應進行氣管內灌洗、抽吸，應進行肺內抽吸。(3)如懷疑奴卡菌感染，因該菌生長緩慢，需告知細菌室延長培養時間至2～4 w。(4)該病人第一次確診為肺奴卡菌病時，免疫功能嚴重降低，僅用復方新諾明治療8個月，雖癥狀及病灶見明顯吸收，但不徹底，進而2年后導致該菌全身播散感染。因此，對免疫功能降低及有中樞感染患者，需延長治療時間至1年左右，以免復發。(5)患者曾有復方新諾明治療8個月，第二次再次復發，需考慮到有無細菌耐藥的可能，在細菌藥敏未出結果之前，繼續給予復方新諾明治療，并給予丁胺卡那經驗治療，1個月后，復查發現病灶見明顯吸收。證實該治療方案有效。

1 Arends JE，Stemerding AM，Vorst SP，et al.First report of a brain abscess caused by nocardia veterana〔J〕.J Clin Microbiol，2011;49(12):4364-5.

2 Prasad N，Suresh JK，Guptake A，et al.Nocardia asteroides peritonitis in peritoneal dialysis patients:case report and review of the literature〔J〕.Indian J Nephrol，2011;21(4):276-9.

3 盧青虎，其布熱.奴卡氏菌引起膝關節乳腺膿腫的報告〔J〕.實用醫技雜志，2003;10(5):526.

4 蔡柏薔，李龍蕓.協和呼吸病學〔M〕.第2版.北京:中國協和大學出版社，2005:914-7.