腦血管造影未發現血管閉塞的急性腦梗死溶栓治療與預后的關系

信 宏 史壯宏 孫啟東 李 浩 魏 敏(吉化集團公司總醫院神經內科，吉林 吉林 3202)

急性腦梗死早期溶栓治療的目標是促進閉塞的腦血管及時再通，挽救缺血半暗帶的腦細胞，腦血管造影是目前評價腦卒中發病時腦血管狀況的“金標準”，可以準確判定血管閉塞部位，指導進一步的血管內治療〔1〕。然而，約有20% ～30%的急性腦梗死患者，雖然在臨床上有神經功能缺損癥狀，但在腦血管造影上卻未發現相關血管閉塞，使得這部分患者的溶栓治療缺乏依據，腦血管造影未見動脈閉塞的急性腦梗死患者是否可以進行動脈溶栓，本研究對腦血管造影未發現血管閉塞的急性腦梗死患者溶栓治療的預后進行分析。

1 對象與方法

1.1 對象 選取2008年1月至2012年12月我科收治的159例超早期(發病＜6 h)的急性腦梗死患者，均符合全國第四屆腦血管病學術會議修訂的診斷標準，并經頭顱CT或MRI證實，排除短暫性腦缺血發作病例，溶栓組經全腦血管造影檢查78例未發現顱內外血管閉塞，血壓控制在180/120 mmHg以下，對照組經頭部MRA檢查81例未發現有顱內外血管閉塞，男96例，女63例;年齡32～75〔平均(62.4±11.4)〕歲。

1.2 方法

1.2.1 溶栓組 應用美國GE公司AdvantxLCA+/LCV+/LC+血管造影機，設定電壓80 KV、電流量500 mA、F1為75 KV。造影劑為含碘300 mg/ml碘海醇，用高壓注射器推注。主動脈弓上造影條件:流速15 ml/s，流量30 ml，壓力600 Psi;頸總動脈及鎖骨下動脈造影條件:流速5 ml/s，流量7 ml，壓力300 Psi;椎動脈造影條件:流速3 ml/s，流量5 ml，壓力200 Psi。造影劑推注后充分顯示動脈期、毛細血管期、靜脈期及靜脈竇期的血管影像，造影后根據病情定位責任血管，超選后應用微量泵，給予尿激酶1萬U/min，泵入50萬U，溶栓后24 h給予常規抗血小板聚集、降纖、改善循環等藥物治療。

1.2.2 對照組 使用GE1.5 T Twin2 Speed Infinity with Excite IMR系統，8通道頭線圈，常規軸位T1WI、T2WI、MRA序列。掃描范圍包括整個腦部。治療上給予常規抗血小板聚集、降纖和改善循環等藥物治療。

1.2.3 臨床評定 患者住院后進行美國國立衛生研究院卒中量表(NIHSS)評分。發病3個月后隨訪觀察，進行改良Rankin量表(mRS)評分，mRS評分0～2分定義為預后好，mRS評分3～5分為預后差，死亡者mRS評分為6分。

1.3 統計學方法 應用SPSS13.0統計軟件進行分析，計量資料比較采用t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗。

2 結果

2.1 溶栓組與對照組腦梗死患者發病時NIHSS評分 治療組為(13.3±2.6)分，對照組為(11.7±3.5)分，兩組之間差異無統計學意義(P＞0.05)。

2.2 發病3個月后mRS評分 溶栓組預后好56例(71.8%)，預后差 22例(28.2%);對照組預后好 40例(49.4%)，預后差41例(51.6%)，溶栓組預后好的比例顯著高于后循環梗死組(P＜0.05)。

3 討論

急性腦梗死未發現血管閉塞的患者是否應該接受溶栓治療目前，還沒有隨機對照研究資料可以確定。現有的研究〔2〕資料認為，這類患者中可能有些患者能從溶栓治療中獲益，有些患者不經溶栓治療可能也會有較好的臨床預后。也有研究〔3〕對發病后6 h內MRA正常，但有PWI-DWI不匹配的患者進行了溶栓治療，結果發現，有的患者DWI異常影像會完全消失。王守春等使用UK(40萬～120萬U)或rt-PA(20～55 mg)動脈溶栓治療87例急性腦梗死〔4〕，其中20例(23%)為腦血管造影未見血管閉塞。本研究認為，在發病時間＜6 h內給予溶栓治療，對病人的預后是有益處的，可以改善病人的遠期預后。

臨床上有些急性腦梗死病人腦血管無明確的閉塞部位，但是有確切的神經功能缺損癥狀，原因可能主要與DSA無法分辨的微小血管閉塞有關，病變為小的穿支動脈或者小的皮層動脈。盡管血管造影未見腦動脈閉塞，腦組織仍然可能會出現新的梗死灶，并且這些梗死灶通常較小。Derex等〔5〕研究中，起病4 h內造影未見動脈閉塞的10例急性腦梗死患者中，8例CT或MRI發現新的梗死灶。Slivka等〔6〕也探討了造影正常腦卒中患者的影像學預后，21例起病6 h內造影正常的急性腦梗死患者，在起病24 h或更長時間行腦CT或MRI檢查，結果有15例(71%)發現新梗死灶，其中皮層梗死7例，皮層下梗死8例，那些皮層下梗死的特點是病灶較小，且常為單發，多為深穿支閉塞所致。

小血管病變導致腔隙性腦梗死是引起運動功能缺損逐漸進展的主要原因，這可能是小的深穿支動脈逐漸閉塞所致。研究表明，這些微小血管急性閉塞的腔隙性梗死也可能從溶栓中受益。本研究認為，急性期血管造影未顯示閉塞的患者，仍然適合于溶栓治療，遠期預后仍然好于未溶栓組，但是溶栓劑尿激酶的用量，本文認為，不超過50萬單位，而且泵入速度控制在1萬單位/min，這種速度可能對于小血管病變更能獲益。

1 王金龍，凌 鋒，李慎茂，等.DSA在急性缺血性腦血管病介入治療中的應用〔J〕.介入放射學雜志，2008;17(2):80-4.

2 Schellinger PD，Fiebach JB，Jansen O.Stroke magnetic resonance imaging within 6 hours after onset of hyperacute cerebral ischemia〔J〕.Ann Neurol，2001;49(4):460-9.

3 Kidwell CS，Alger JR，Saver JL.Beyond mismatch:evolving para-digms in imaging the ischemic penumbra with multimodal magnetic resonance imaging〔J〕.Stroke，2003;34(11):2729-35.

4 王守春，龐 猛，朱 輝，等.選擇性動脈溶栓治療急性腦梗死87例臨床分析〔J〕.腦卒中與神經疾病雜志，2007;24(5):530-3.

5 Derex L，Tomsick TA，Brott TG，et al.Outcome of stroke patients without angiographically revealed arterial occlusion within four hours of symptom onset〔J〕.AJNR，2001;22(4):685-90.

6 Slivka AP，Christoforidis GA，Bourekas EC，et al.Clinical and imaging outcomes after Stroke with Normal angiograms〔J〕.AJNR，2005;26(2):242-5.