顯微手術治療基底動脈分叉動脈瘤17例

岳雙柱 周國勝 周文科 張新中 王仲偉 金保哲 惠 磊 趙新利 黃立勇

(新鄉醫學院第一附屬醫院神經外科，河南 新鄉 453100)

基底動脈分叉動脈瘤發生率很低，僅占顱內動脈瘤發生率的1% ～5%;因周圍毗鄰顱神經、穿通動脈、腦干等重要組織結構〔1，2〕，操作空間小，手術顯露及手術夾閉的技術難度大。本文回顧性分析近幾年我院收治并實施顯微手術的17例基底動脈分叉動脈瘤患者的臨床資料。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究入選患者為2006年1月至2012年5月間，因蛛網膜下腔出血收住我科者，臨床癥狀表現為頭痛、惡心、嘔吐13例，意識障礙5例，腦膜刺激征13例，動眼神經麻痹1例，視野缺損2例;計算機斷層掃描血管造影(CTA)或數字減影血管造影(DSA)確診為基底動脈分叉動脈瘤，其中瘤頂指前4例，指上10例，指后及后下3例;患者男10例，女7例;平均年齡(55.5±6.1)歲;按Hess-hunt分級:Ⅰ級3例，Ⅱ級8例，Ⅲ5級例，Ⅳ級1例;瘤體直徑＜10 mm 9例，10～15 mm 6例，＞15 mm 2例;基底動脈分叉低于后床突3例，同時伴發前循環動脈瘤3例;CT掃描顯示環池積血3例，鞍上池等處積血10例，積血進入腦室4例(并發腦積水1例)。

1.2 手術方法 全麻后開顱，根據術前CT、DSA等檢查所確定的瘤體位置、瘤頂指向等選擇手術入路，若瘤體位置高于鞍背、瘤頂指向前或指上者應用擴大翼點入路，反之應用顳下入路。應用擴大翼點入路者，將標準翼點入路向后擴大，切斷顴弓，擴大中顱窩底，顯微鏡下充分解剖外側裂，釋放腦脊液，向后上輕牽拉顳葉，從頸內動脈和動眼神經后外方觀察和暴露動脈瘤頸;應用顳下入路者，切除部分顴弓，牽拉顳葉，充分暴露瘤頸，予以夾閉。術中根據需要切除瘤體，無法夾閉瘤頸者取棉絮及醫用膠行動脈瘤壁加固包裹術。術后常規應用抗生素、法舒地爾等，行腰椎穿刺術釋放血性腦脊液，積極防治并發癥。

1.3 評價指標 出院時行GOS預后評分，5分恢復良好，4分輕度殘疾，3分重度殘疾，2分植物生存，1分死亡;術后隨訪。

2 結果

本研究17例基底動脈分叉動脈瘤患者中，行擴大翼點入路者13例，顳下入路者4例;行瘤頸夾閉16例，行動脈瘤壁加固包裹1例;瘤體切除4例;術中同時夾閉前循環動脈瘤2例，分期夾閉前循環動脈瘤1例;并發腦積水者于術后2 w行腦室-腹腔分流術;術中4例出現瘤體破裂，臨時阻斷載瘤動脈后夾閉動脈瘤;術后并發術側動眼神經麻痹4例，肺部感染6例，顱內感染1例，一過性偏癱1例，均給予相應治療;發生基底動脈尖綜合征2例，因長期昏迷臥床、嚴重肺部感染致呼吸衰竭死亡1例。出院時行 GOS預后評分，其中結果好者12例(70.59%，12/17)，結果差者4例(23.53%，4/17)，死亡 1例(5.88%，1/17)。因聯系方式變動，失訪患者1例，隨訪4～39個月，平均(15.5±5.8)個月;隨訪結果好者9例(60%，9/15)，差者6例(40%，6/15)，無死亡者。

3 討論

3.1 入路選擇 基底動脈分叉部動脈瘤的瘤體位置較深，周圍多分布有重要血管神經，手術間隙狹小，手術難度較大。選擇合適的手術入路可良好顯露載瘤動脈、動脈瘤及穿通血管，減少對神經、血管等組織的牽拉及損傷〔3〕。顳下入路從側面顯露瘤頸，便于觀察動脈瘤與向后發出的穿通動脈的關系，適合處理低于后床突、瘤頂指向后及后下的動脈瘤;擴大翼點入路則綜合了顳下入路和翼點入路的優點，從前側面顯露，在基底動脈分叉部動脈瘤中應用較多〔3〕，并可同時處理同側前循環動脈瘤。手術入路可根據瘤體位置、瘤頂指向等進行選擇〔3〕，本研究中有13例應用擴大翼點入路。

3.2 術中技巧 ①操作空間準備:基底動脈分叉動脈瘤所處間隙狹小，不利于手術開展，創造出較大的操作空間是手術成功的關鍵步驟之一，通過術中釋放腦脊液，在一定程度上回縮了腦組織，可在腦組織與顱底間形成一個較大的手術空間，便于術中操作。②動脈瘤夾閉:仔細分離載瘤動脈周圍的蛛網膜等組織，清除陳舊積血，充分暴露瘤頸，避開穿通動脈及重要血管，根據瘤頸大小選擇合適的動脈瘤夾夾閉，寬頸瘤體可予多個動脈夾組合夾閉。

3.3 并發癥及處理 ①瘤體破裂:瘤體破裂是術中最嚴重的并發癥之一，本研究中即有4例出現，應用臨時阻斷夾暫時阻斷基底動脈及雙側大腦后動脈P1段，同時，為避免血管痙攣或出現腦缺血，阻斷時間控制在10～13 min內。有報道行深低溫停循環處理，一方面，該法早期效果良好率較低;另一方面風險較高〔4〕，因此未在我科應用。②動眼神經損傷:術中為充分暴露瘤頸而分離蛛網膜及牽拉腦組織時，易牽扯動眼神經而出現術側不完全性動眼神經麻痹，顳下入路時會牽拉動眼神經附近的鉤回，更易出現該并發癥。本研究中所出現的4例術側動眼神經麻痹者，均為經顳下入路患者，分別在術后2～5個月恢復至正常。③基底動脈尖綜合征:本研究中出現的2例，考慮為術中穿通動脈損傷及術后痙攣所致，表現為昏迷、雙瞳孔不等大、對光反射消失、肢體癱瘓，行頭部MRI示丘腦、中腦、顳枕葉多發梗死灶，給予抗血小板聚集、擴張腦血管、清除自由基等治療，預后差，1例因長期昏迷臥床、嚴重肺部感染致呼吸衰竭死亡。④一過性偏癱:術中臨時阻斷載瘤動脈，器械、血液等的刺激所引起的血管痙攣等，均可導致暫時性腦缺血，出現可逆性偏癱。本研究中僅有1例出現一過性偏癱。處理方法包括控制阻斷載瘤動脈時間并盡量縮短，瘤頸夾閉后用生理鹽水沖洗術野減少蛛網膜下腔積血，術后持續應用藥物預防腦血管痙攣、維持高灌注及較高血壓等。

1 Sanai N，Tarapore P，Lee AC，et al.The current role of microsurgery for posterior circulation aneurysms:a selective approach in the endovascular era〔J〕.Neurosurgery，2008;62(6):1236-49.

2 Sakamoto S，Kiura Y，Kawamoto Y，et al.Y-configured double stent-assisted coil embolization with double microcatheter technique for complex basilar bifurcation aneurysm〔J〕.Hiroshima JMed Sci，2012;61(3):69-73.

3 Dzierzanowski J，Sxoniewski P，Rut M.Morphometry of the pterional and pterional-orbitozygomatic approaches to the basilar artery bifurcation by the use of neuronavigation systems:a new technical concept〔J〕.Folia Morphol(Warsz)，2008;67(4):267-72.

4 許百男，孫正輝.顱內后循環動脈瘤的手術策略〔J〕.中華醫學雜志，2005;85(32):2234-5.