經肱動脈行主動脈內球囊反搏支持下救治急性心肌梗死兩例報道并文獻復習

莫海亮，葉少強，李上海，游 瓊，吳 鏗

急性心肌梗死病死率高，盡早及時行主動脈內球囊反搏(IABP)支持可明顯降低病死率。IABP能夠起到增加冠狀動脈供血、降低心臟后負荷、增加心排出量、降低心肌耗氧等作用，是急性心肌梗死、頑固性心肌缺血及心源性休克患者治療的重要方法[1]。但當遇外周血管疾病、狹窄或動脈過度迂曲的患者無法經股動脈置入IABP時，可考慮經肱動脈途徑行IABP支持。本文報道2例急性心肌梗死患者采取經肱動脈途徑行IABP植入術治療效果較好。現將治療過程報道如下。

1 病例簡介

患者1，男，70歲，因“胸痛、氣促7 h”于2012-02-06入院。既往6年下肢動脈慢性閉塞病史。查體示：呼吸頻率26次/min、血壓116/64 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)、心率91次/min 、血氧94%；雙肺可聞及中等量濕性啰音；心界無擴大，律齊，S1低鈍，各瓣膜區未聞及雜音；雙下肢無水腫，雙股動脈搏動弱，足背動脈搏動難觸摸。實驗室檢查示：肌鈣蛋白I 3.24 μg/L，N末端B型鈉尿肽前體(NT-proBNP) 2 156 ng/L，血肌酐(Scr)93.8 μmol/L。心電圖示：I、avL、V1～V6導聯的ST段弓背上抬0.1～0.4 mV。診斷：(1)冠心病、急性廣泛前壁心肌梗死、Killip Ⅲ級；(2)下肢動脈慢性閉塞癥。治療方案：(1)按指南[2]在主動脈內球囊反搏(IABP)支持下行急診冠狀動脈介入治療；(2)彩超提示肱動脈無狹窄閉塞，經肱動脈行IABP置入術成功。經右橈動脈行冠狀動脈造影提示前降支近段狹窄閉塞，予前降支植入支架Firebird2 4.0×18.0 mm〔微創醫療器械(上海)公司〕。術后IABP工作正常，患者左上肢有悶脹感，痛感輕微，可耐受，左橈動脈搏動稍減弱，皮溫及末梢血氧飽和度正常。2012年2月8日拔除IABP，患者恢復良好，無胸痛、氣促。查體示：血壓132/70 mm Hg、心率72次/min、血氧飽和度99%；雙肺無啰音；左上肢動脈血運良好；無出血、血腫、神經損傷等并發癥。實驗室檢查示：肌鈣蛋白I 1.11 μg/L，NT-proBNP 103 ng/L，Scr 76.9 μmol/L。

患者2，男，56歲，因“胸痛、氣促16 h”于2013-01-07入院。既往10年高血壓病史。查體示：呼吸頻率30次/min、血壓108/70 mm Hg、心率121次/min 、血氧飽和度92%；不能平臥；雙肺大量濕性啰音；雙下肢無水腫；雙股動脈搏良好；心界向左擴大，律齊，S1低鈍，各瓣膜區未聞及雜音。實驗室檢查示：肌鈣蛋白I 6.13 μg/L，NT-proBNP 3 104 ng/L，Scr 102.1 μmol/L。心電圖示：V1～V6、avR導聯ST段弓背上抬0.2～0.5 mV。診斷：冠心病、急性廣泛前壁心肌梗死、KillipⅢ級。治療方案：(1)按指南[2]在IABP支持下行急診冠狀動脈介入治療；(2)病情危急，不能平臥，遂直接床邊經肱動脈行IABP置入術獲得成功，同時予以無創面罩呼吸機支持。經右橈動脈行冠狀動脈造影提示左主干閉塞。行球囊擴張后植入支架Firebird2 4.5×18.0 mm〔微創醫療器械(上海)公司〕，2013-01-11拔除IABP，患者恢復良好，無胸痛、氣促。查體示：血壓126/78 mm Hg、心率81次/min、血氧飽和度98%；左上肢動脈血運良好；無出血、血腫、神經損傷等并發癥。實驗室檢查示：肌鈣蛋白I 2.33 μg/L，NT-proBNP 207 ng/L，Scr 88.5 μmol/L。

經肱動脈IABP置入術：患者取平臥位或半臥位，在肘橫紋上約0.5 cm肱動脈搏動明顯處,采用Seldinger穿刺技術，置入泰爾茂(Terumo) 6F橈動脈專用鞘管，循超滑導絲導入6F Pig,遇到阻力明顯時再推送，感覺阻力突然消失時預計6F Pig轉入胸主動脈降段，繼續送入超滑導絲約90 cm，患者無胸部不適，心電監測顯示無室性期前收縮，證實6F Pig轉入胸主動脈降段，交換IABP導絲，退出Pig；采用無鞘管技術，在導引鋼絲引導下將IABP球囊導管送入到左鎖骨動脈以下2～3 cm；拍床邊胸片，再次確認球囊導管位置，采用心電觸發模式。術后靜脈滴注肝素水(95%氯化鈉溶液500 ml和肝素100 mg)，30滴/30 min。

2 討論

IABP鞘管為8F,常規經股動脈途徑置入，當遇外周血管疾病、髂動脈、腹主動脈病變或彎曲時，IABP置入禁忌或易失敗。目前國外相關報道少，均以個案或小樣本研究探索進行病例報道，No?l等[3]首先報道經肱動脈置入IABP，使用8F鞘管，但出現上肢缺血，被迫提前拔除。Rubino等[4]則采用7F鞘管經右肱動脈置入IABP成功，持續時間50～90 h，無并發癥。

2.1 IABP救治急性冠脈綜合征的必要性 急性心肌梗死如不及時干預病情易發生惡化、發生嚴重心力衰竭，甚至心源性休克，病死率極高。盡早、及時行IABP支持，增加冠狀動脈灌注，降低心臟前后負荷，促進冠狀動脈血管新生、側支循環形成[5]，是控制、逆轉病情惡化的強有力措施，也為冠狀動脈介入贏得寶貴時間，可明顯降低病死率[6]。已有研究表明，IABP并不能降低已發生心源性休克患者的病死率[7]，因此IABP置入時機關鍵，宜盡早。

2.2 IABP置入路徑及安全性、可行性、有效性 傳統經股動脈IABP置入技術成熟，但也有一些不足，影響了臨床應用和效果：(1)下肢動脈狹窄閉塞、腹主動脈彎曲、腹主動脈瘤等患者禁忌經股動脈置入IABP；(2)股動脈穿刺且IABP為8F鞘管，易發生出血、血腫等并發癥[8]，甚至發生更危險的腹腔血腫，且拔管后壓迫止血耗時、患者易發生疼痛不適、甚至迷走反射；(3)急重患者往往不能平臥，經股動脈路徑行IABP置入困難，部分不能成功，術后不能半臥位，下肢制動，不能彎曲，患者耐受性差，常導致心力衰竭惡化[9]。經肱動脈行IABP可能有助于解決上述問題，但相關報道較少，國內李強等[1]曾報道7F IABP經左肱動脈成功1例。近年來國外專家在針對下肢路徑禁忌患者進行經肱動脈路徑置入IABP探索時，有成功的個案或小型臨床試驗成功的報道，他們成功的經驗是采用更小的鞘管，7.5F、7F甚至6F,或是無鞘管技術，或是選用更大管徑的腋肱動脈[3,10-12]。本組2例患者經左肱動脈行IABP置入，采用無鞘管技術具有以下優點：(1)可避免經股動脈的相關并發癥，無出血、血腫，上肢缺血缺氧輕，患者可耐受；(2)下肢路徑禁忌時仍可施行IABP搶救；(3)患者舒適，耐受性好，不受半臥體位影響；(4)臨床觀察反搏壓與收縮壓的差值相比經股動脈行IABP時高15～20 mm Hg，且其急性心力衰竭癥狀改善和肌鈣蛋白I 、NT-pro BNP的下降更快,Scr在參考范圍(62～115 μmol/L)并有下降趨勢，顯示出較好的心功能和腎功能保護作用。這可能與倒置的IABP球囊受降主動脈遠段更低的壓力觸發，觸發時機更精確接近左心室舒張期主動脈瓣關閉時點，同時在低壓觸發下可能球囊擴張靈敏度更高、速度更快，產生更好的“空穴”效應有關。

2.3 經肱動脈行IABP置入術的展望 肱動脈直徑較股動脈小，采用股動脈的8F鞘管容易致前臂缺血、疼痛，這是經肱動脈行IABP置入術受限的主要原因。目前國外有研究采用6F鞘管技術，但未行動態血壓監測[10]；肱動脈路徑不宜經右肱動脈，以免經右頭臂干影響右頸動脈血供，但國外有報道采取右鎖骨下動脈置入IABP 19例，術后觀察并未影響右頸動脈血供[13]；IABP球囊遠端倒置，主動脈壓力測試結果和實際壓力不一致；心電和壓力觸發反搏模式，哪一種效果更好仍未知。國內外有限的個案、臨床試驗表明經肱動脈行IABP置入有一定的可行性、安全性和有效性。經肱動脈行IABP在搶救高齡、重癥左心衰竭、下肢閉塞患者的優勢較明顯。但IABP理念、工藝需進一步改進，且需要更多試驗獲得更多臨床證據，以促進其方法完善，使其規范化和常規化。

1 李強,張大鵬,王紅石,等.經肱動脈行主動脈內球囊反搏支持下冠狀動脈介入治療一例[J].中華心血管病雜志,2010,38(5):465-466.

2 中華醫學會心血管病學分會介入心臟病學組,中華心血管病雜志編輯委員會，中國經皮冠狀動脈介入治療指南2012(簡本)[J].中國醫學前沿：電子版,2012,(12):50-59.

3 No?l BM,Gleeton O,Barbeau GR.Transbrachial insertion of an intra-aortic balloon pump for complex coronary angioplasty[J].Catheter Cardiovasc Interv，2003，60(1):36-39.

4 Rubino AS,Onorati F,Serraino F,et al.Safety and efficacy of transbranchial intra-aortic balloon pumping with the use of 7-Fr catheters in patients undergoing coronary bypass surgery[J].Interact Cardiovasc Thorac Surg，2009，9(1):135-137.

5 吳鏗,何松堅,葉少強,等.主動脈內球囊反搏對豬急性心肌梗死后血管內皮新生因子及血管新生作用的研究[J].中國心血管病研究雜志,2011,9(9):696-702.

6 吳鏗,何松堅,葉少強，等.主動脈內球囊反搏治療急性冠脈綜合征的臨床應用研究[J].中國實用醫藥,2011,6(35):6-9.

7 Khashan MY,Pinsky MR.Does intra-aortic balloon support for myocardial infarction with cardiogenic shock improve outcome?[J].Crit Care，2013，17(2):307.

8 Wu XP,Liu HW,Zhao XN,et al.Factors influencing outcomes of intra-aortic balloon counterpulsation in elderly patients[J].Chin Med J(Engl)，2013，126(14):2632-2635.

9 劉瑋，張云強，郭牧，等.主動脈內球囊反搏在危重癥心臟病中的應用及延長應用的安全性分析[J].臨床薈萃，2012，27(3)：185-188，192.

10 Fujii T,Masuda N,Ijichi T,et al.Feasibility of 6 Fr intra-aortic balloon pumping femoral or brachial approach[J].J Invasive Cardiol，2012，24(12):641-644.

11 Datt B,Miner S.Anatomical advantage to percutaneous insertion of the intra-aortic balloon through the left brachial artery over the right brachial artery[J].J Extra Corpor Technol，2013，45(1):51-54.

12 Okai I,Inoue K,Maruyama M,et al.Transbrachial intra-aortic balloon pumping for a patient with fulminant myocarditis[J].Heart Vessels，2012，27(6):639-642.

13 Russo MJ,Jeevanandam V,Stepney J,et al.Intra-aortic balloon pump inserted through the subclavian artery:a minimally invasive approach to mechanical support in the ambulatory end-stage heart failure patient[J].J Thorac Cardiovasc Surg，2012，144(4):951-955.