推廣以日間病房為中心網格狀社區衛生服務的空間格局

李坤營，廉桃梅，馬利軍

日間病房:日間病房是一種獨立的、或附屬于醫院門 (急)診的、介于門 (急)診與住院之間的診療模式，由多方面專業人士組成，并具備住院病房診療條件，也是連接社區醫療與醫院醫療的橋梁。

發展我國城市社區衛生服務事業是我國十二五期間深化醫藥衛生體制改革的重要內容，是解決醫療問題和保障人民利益的關鍵。目前我國城市社區衛生服務體系已建立，但其存在的諸多問題制約著社區衛生服務事業的發展，就此問題，本文在總結國內外社區衛生服務事業發展經驗的基礎上，從我國實際出發，提出推廣以日間病房為中心網格狀社區衛生服務的空間格局為推動社區衛生服務事業發展的新思路，并結合我國相關政策，指出發展和健全社區衛生服務事業的幾點對策以供參考。

1 我國城市社區衛生服務發展現狀

我國城市社區衛生服務是在政府領導下，以城市基層衛生機構為主體，以社區、家庭和居民為服務對象，以婦女、兒童、老年人、慢性病人、殘疾人、貧困居民等為服務重點，開展健康教育、預防、保健、康復、計劃生育技術服務和一般常見病、多發病的診療服務［1］。社區衛生服務被認為是緩解看病難、看病貴問題的有效途徑之一，而如今社區衛生服務的優勢并沒有充分體現，其根本原因歸結于社區醫療衛生服務孤立、分散發展模式的制約。

目前我國各省、市、自治區已逐步建立起社區衛生服務組織、綜合醫院和專科醫院合理分工的醫療服務新體系，也進一步明確了社區衛生服務組織和綜合醫院及專科醫院存在著密切的雙向轉診、指導培訓、信息反饋等關系。然而長期以來，始終沒有建立起一個科學、高效地領導、監管、互通、培訓的模式，卻形成了目前社區衛生服務機構孤立、分散發展的模式，致使社區衛生服務體系的功能無法充分發揮，其不完善的機構設施、有限的醫療衛生資源、不具備全科醫生所要求的綜合素質和服務水平、不統一的收費標準、不完善的醫療保險政策、缺乏專門的組織監管和人員培訓、與醫院之間的銜接和溝通機制及相關制度還沒有建立等成為社區衛生服務事業發展的瓶頸。雖然社區衛生服務改革是向著好的方面發展，但診療水平高的醫院仍然是人們看病的首選。國內學者在社區衛生服務領域進行大量的研究，相關文獻呈增長趨勢，并形成核心研究力量群［2］，為我國社區衛生服務事業的發展建言獻策，然而至今尚未找到一條符合我國國情根本解決社區衛生服務事業發展難題的道路。

隨著社會發展，近年來出現了日間病房這一新生事物，為社區衛生服務事業發展適應時代需求提供了新方向。

2 日間病房的來源與發展歷程

日間病房一詞源于國外詞匯day－care unit，目前尚無統一概念。其實質是設立在醫院內部的、獨立或附屬于門 (急)診部的一個科室，具備住院病房診療條件，由多方面專業人士組成，是一種介于門 (急)診與住院之間的診療模式，是對傳統醫療模式的補充。20世紀60年代日間病房在美國的部分醫院嘗試成立并作為獨立日間手術中心。20世紀70年代以后，加拿大、英國、澳大利亞等國家相繼開展了日間手術。Gazzaz等［3］通過回顧性分析日間病房患者的病例資料后得出日間病房主要用于收住日間手術患者和腫瘤化療患者。

在我國，1989年中國人民解放軍第306醫院兒科成立留觀日間病房，此后一些醫院也相繼成立了日間病房，主要用于分流特需患者，改善服務，然而至今尚未找到一條適合我國醫院發展的日間病房模式，同時受經濟、文化等多種因素影響，尚未廣泛開展。在上海等市級醫院試行日間病房探索日間手術模式后表明:日間病房在提高科室床位周轉率，降低全院醫療次均費用，提高醫院服務效率等方面取得了較明顯的效果［4－5］。Verma 等［6］認為日間病房不僅可以提高醫療服務質量，還能縮短住院時間。錢鄰等［7］結合開展日間病房的實際經驗指出開展日間病房是醫院深化改革、提高管理效率的一種有效手段，其發展具有廣闊前景。

3 解決我國城市社區衛生服務發展問題的途徑及具備條件

隨著我國城市網格化管理模式的推廣，城市社區網格化管理系統平臺的成功構建實現了上下級、部門之間數據共享、信息共用、資源整合、動態跟蹤、全面覆蓋的社會管理新格局，提高社會管理科學化水平，為城市社區衛生服務發展新途徑提供了借鑒。十二五期間，在深化醫藥衛生體制改革［8］背景下，認真貫徹落實科學發展觀，總結國內外社區衛生服務事業發展經驗的基礎上，從我國實際出發，提出建設城市社區衛生服務中心日間病房，使其成為連接城市社區醫療與醫院醫療的橋梁，形成以日間病房為中心網格狀社區衛生服務的空間格局，打破目前社區衛生服務獨立、分散的發展模式，著力打破制約著社區衛生服務事業發展的瓶頸，適應社區衛生服務事業發展的時代需求。同時城市社區衛生服務中心日間病房在城市社區醫療與醫院醫療間起橋梁作用，為自身的發展提供良好空間，為自身長遠發展奠定基礎，使整體醫療模式更為完善、公共衛生服務體系更為健全，切實緩解群眾看病難、看病貴問題。

目前我國城市社區衛生服務體系框架已形成，以社區衛生服務為基礎的城市醫療衛生服務體系已建立，一系列國家政策［1，8－10］強有力地支持城市社區衛生服務發展。國務院［9］印發《衛生事業發展“十二五”規劃》的通知中明確提出“到2015年，努力建成機構設置合理、服務功能健全、人員素質較高、運行機制科學、監督管理規范的社區衛生服務體系，原則上每個街道辦事處或3萬～10萬居民設置1所社區衛生服務中心;建立起社區衛生服務機構與大醫院、專業公共衛生服務機構上下聯動、分工明確、協作密切的城市醫療衛生服務體系”，為解決我國城市社區衛生服務發展的途徑提供現實條件和政策支持。

4 發展和健全社區衛生服務的對策

4.1 加強社區衛生服務人員培訓，提高醫護人員綜合素質和服務水平 全科醫生是實現社區六位一體 (預防、治療、健康教育、康復、保健、計劃生育技術指導)的關鍵，全科醫生是指經過全科醫學專業培訓，臨床技能全面綜合程度較高的醫學人才，具有獨立工作能力，能夠對個人，家庭及社區提供預防保健、常見病多發病診療和轉診、患者康復和慢性病管理、健康管理等一體化服務。目前，我國全科醫生數量嚴重不足，據有關部門統計，我國城市社區衛生服務機構對全科醫生的需求就有近10萬人的缺口。且既往大量調查表明，社區衛生服務事業缺乏合格的全科實用型人才，從業人員的學歷層次普遍偏低，整體素質不高，不能適應六位一體的綜合醫療保健服務工作需要。由于全科醫生的培養在中國起步較晚，再加上待遇、職稱等因素，社區衛生服務機構很難吸引高水平的人才，也就難以保證醫療質量。

在目前形式下，發展社區衛生服務事業急需培養一批高素質的全科醫生隊伍，《衛生事業發展“十二五”規劃》［9］中明確提出加快實施人才強衛戰略。結合我國社區衛生服務的實際情況及前期探索經驗提出加強社區衛生服務人員的培訓教育，是解決人才問題的重要途徑。通過推廣以日間病房為中心網格狀社區醫療的空間格局，并建立以臨床培養基地和基層實踐基地為主體、以規范與提升臨床診療能力和公共衛生服務能力為重點的培訓網絡［9］，實現城市社區衛生服務中心日間病房對分散、獨立狀態的社區衛生服務機構進行統一領導、監管和培訓;通過規范化培養、轉崗培訓、業務學習、培訓班學習等方式來加強社區衛生服務人員的全科醫生隊伍建設，提高醫護人員綜合素質和服務水平。爭取到2015年使每萬名城市居民擁有 2 名以上全科醫生［8－9］。

4.2 優化衛生資源配置［8－9］，尤其是醫療衛生信息資源 醫療衛生資源主要包括設備、技術和人才3種資源，目前在我國其配置現狀為:大醫院資源豐富，中小醫院其次，社區衛生服務機構貧乏。然而長期以來，始終沒有建立起一個科學、高效、合理、優化的資源配置模式，是導致社區衛生服務機構、二級醫院、三級醫院的醫療網絡沒有形成的原因之一，也是社區衛生服務獨立、分散發展的因素。我國十二五期間深化醫藥衛生體制改革方案［8］明確提出優化衛生資源配置，加快推進醫療衛生信息化，加強區域信息平臺建設，推動醫療衛生信息資源共享。從我國實際出發，提出建設城市社區衛生服務中心日間病房，使其成為連接城市社區醫療與醫院醫療的橋梁，推廣以日間病房為中心網格狀社區衛生服務的空間格局，通過優化衛生資源配置、加快人才培養和信息化建設，改變我國社區衛生服務機構、二級醫院、三級醫院的醫療網絡沒有形成局面，提高醫藥衛生體制的運行效率及醫療資源使用效率。以推進醫療物聯網建設為契機，加快推進以日間病房為中心網格狀社區衛生服務的空間格局區域信息平臺建設，完善重大疾病防控衛生服務網絡及社區衛生監督網絡的建設;推動醫療衛生信息資源共享，逐步實現醫療服務、公共衛生、醫療保障、綜合管理等應用系統信息互聯互通［8－9］，方便群眾就醫。

4.3 加強社區醫療衛生服務質量監管［8－9］，重塑社區衛生服務形象 社區衛生服務機構是非營利性質的公益性衛生服務機構，其主要職能是對常見病、多發病和慢性病等的預防、治療、護理、健康教育等，為社區居民提供一種綜合性的服務和基本的健康保障，我國國務院一直很重視和支持社區衛生服務的發展。然而社區衛生服務缺乏統一領導、監管和培訓，分散且孤立，以至于目前出現重治輕防、誘導需求、過度醫療、注重收入等問題，導致社區衛生服務公益性的宗旨不能體現，違背了社區衛生服務目的，從而導致目前社區居民普遍對社區衛生服務機構的信任度與滿意度較低。

為重塑社區衛生服務形象，需要城市社區衛生服務中心日間病房對分散、獨立狀態的社區衛生服務機構進行統一領導、監管和培訓:(1)強化公益服務考核，完善以服務數量、醫療質量和社會滿意度為主要指標的考評體系，嚴格開展績效考核和效果評估，規范醫療服務行為，強化社區衛生服務的公益性。(2)采用規范化培養、轉崗培訓、業務學習、培訓班學習等方式加強社區全科醫生隊伍建設，提高醫護人員綜合素質和服務水平。(3)鼓勵社區衛生服務機構采取主動服務方式，主動為本社區的居民建立個人電子健康檔案，對居民進行個體化健康管理，定期體檢、定期提供衛生咨詢服務;主動到社區群眾家里開展醫療服務，建立家庭式病房，對慢性病、老年病人、亞健康人群進行家庭式服務，積極推進家庭簽約醫生服務模式，逐步建立全科醫生與居民契約服務關系，為居民提供連續的健康管理服務［8］。

4.4 建立社區衛生服務機構與各市級綜合性醫院的聯動協作機制［8－9］，完善相關制度建設 按照上下聯動的原則［8］，建設城市社區衛生服務中心日間病房成為連接社區醫療與醫院醫療之間的橋梁，推廣以日間病房為中心網格狀社區衛生服務的空間格局，建立社區衛生服務機構與各市級綜合性醫院的聯動協作機制，提高分工協作水平，完善相關制度建設，減少現行體制和利益機制格局的負面影響，提高服務質量和運行效率，更好的實現公共衛生資源的優化配置和最優的資源利用，實現大醫院、社區醫院、患者共贏的和諧局面。

受社區衛生服務機構與各市級綜合性醫院之間現行體制和利益機制格局的影響，各自分級管理、核算，致使社區首診制、分級診療和雙向轉診很難實現，加上目前社區衛生服務獨立、分散發展模式，與各市級綜合性醫院之間的銜接和溝通機制尚不完善，出現轉上不轉下、重形式不重實質的局面，同時缺乏統一的標準、制度和監督機制，使社區衛生服務作為解決常見病、多發病和慢性病等的防治、護理、健康教育及基本醫療保健的作用沒有充分體現，而大醫院作為治療疑難危重疾病和研究的功能也得不到充分發揮，存在衛生資源浪費的問題。故通過建立起城市社區衛生服務中心日間病房作為社區與醫院醫療之間的橋梁，形成日間病房為中心網格狀社區衛生服務的空間格局，建立起社區衛生服務機構與大醫院上下聯動、分工明確、協作密切的城市醫療衛生服務體系，完善社區衛生服務功能，逐步建立社區首診、分級診療和雙向轉診制度，并逐步形成基層首診、分級醫療、上下聯動、雙向轉診的診療模式［9］，減少現行體制和利益機制格局的負面影響，更好促進相應的轉診制度的落實和雙向轉診的暢通，實現衛生資源的優化配置和最優的資源利用。完善相關制度的建設，如建立健全的醫療保險體系、完善社區醫療制度、擴大醫保對社區衛生服務的支付范圍等，促進社區衛生服務的健康發展，形成小病在社區、大病到醫院的醫療服務格局，切實解決群眾看病難、看病貴的問題。

4.5 選擇建立改革試點 在我國十二五期間深化醫藥衛生體制改革背景下，總結國內外社區衛生服務事業發展經驗，從我國實際出發，提出建設城市社區衛生服務中心日間病房，使其成為連接城市社區醫療與醫院醫療的橋梁，形成以日間病房為中心網格狀社區衛生服務的空間格局，打破目前社區衛生服務獨立、分散的發展模式，適應社區衛生服務事業發展的時代需求，這是拓展、深化城市醫院醫療與社區醫療關系改革的壯舉，故選擇建立改革試點，是事關全局的第一步。

1 國務院.國務院關于發展城市社區衛生服務的指導意見［EB/OL］.［2006－02－23］.http://www.gov.cn/zwgk/2006－02/23/content_208882.htm.

2 馬志強，唐青，朱永躍.我國社區衛生服務研究現狀－基于CNKI的文獻計量分析［J］.中國衛生事業管理，2012，29(3):173－176.

3 Gazzaz ZJ，Dhafar KO，Abdulkareem AA，et al.Day care unit services of a tertiary care hospital［J］.Jurnalul de Chirurgie，2012，8(3):287－290.

4 郭鶯，秦凈，施鵬，等.外科日間病部運行對醫療費用的影響研究［J］.中國醫療保險，2011，(1):47－50.

5 杜寧，于廣軍，楊佳泓.13家市級醫院推進日間手術的效果分析［J］.中國醫院，2010，14(1):39－41.

6 Verma R，Alladi R，Jackson I，et al.Day case and short stay surgery:2［J］.Anaesthesia，2011，66(5):417－434.

7 錢鄰，郭鶯，高鑫.短時住院病房的實踐及體會［J］.中國衛生質量管理，2009，16(5):38－40.

8 國務院.“十二五”期間深化醫藥衛生體制改革規劃暨實施方案［EB/OL］.［2012－03－21］.http://www.gov.cn/zwgk/2012－03/21/content_2096671.htm.

9 國務院.衛生事業發展“十二五”規劃［EB/OL］.［2012－10－19］.http://www.gov.cn/zwgk/2012 － 10/19/content_2246908.htm.

10 中共中央國務院.中共中央國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見［EB/OL］.［2009－04－08］.http://www.gov.cn/test/2009－04/08/content_1280069.htm.