鎖骨骨折術后格林巴利綜合征合并重癥肌無力一例報道

王成謀，費松柏，馬祥銘，徐 蔚，陳小霞

格林巴利綜合征(GBS)和重癥肌無力(MG)是兩種不同的疾病：格林巴利綜合征多繼發于感染，屬周圍神經鞘磷脂蛋白或軸突受損的自身免疫性疾病，表現為急性的肌無力和腱反射消失等癥狀；重癥肌無力是乙酰膽堿受體(Ach-R)抗體導致的神經肌肉接頭功能異常，通常伴發胸腺瘤或胸腺增生，表現為波動的肌無力癥狀。關于兩者合并發生的情況見于少量文獻報道，兩者的共同點有：同是自身免疫性疾病，可有眼瞼下垂、延髓麻痹、肢體無力、呼吸困難等癥狀。本文報道1例鎖骨骨折行內固定術后格林巴利綜合征合并重癥肌無力患者。

1 病例簡介

患者，男，34歲，工人，既往無特殊疾病史；2012年8月，患者因左側鎖骨骨折行內固定術，術后3 d出現四肢無力、言語含糊、吞咽困難、飲水嗆咳。神經系統體格檢查：意識清楚，眼球運動可，雙側周圍性面癱，咽反射遲鈍，四肢近端肌力0級，遠端肌力1級，四肢腱反射消失，共濟感覺檢查不合作，病理征未引出。頸椎+顱腦MRI未見明顯異常。腰椎穿刺腦脊液檢查結果：腦脊液細胞數11×106/L，腦脊液蛋白362 mg/L；肌電圖：上下肢體神經活動傳導波幅明顯減低，傳導速度減慢，雙下肢F波未引出，上下肢所檢肌肉無力收縮。考慮為格林巴利綜合征，給予人免疫球蛋白20 g/d靜脈注射，連用5 d；甲潑尼龍250 mg/d靜脈注射，連用3 d，后減量為80 mg/d，3 d后減量為40 mg/d，連用7 d，后改為潑尼松片口服；同時行營養神經、預防感染、營養支持等對癥治療。經治療后，患者病情基本穩定，但語言功能、吞咽功能、肢體肌力未見明顯改善，行康復理療。患者術后31 d出現呼吸困難，血氧飽和度進行性降低，行氣管插管呼吸機輔助呼吸治療，3 d后可間斷脫機，呼吸肌無力癥狀有波動，行胸部CT檢查，提示左下肺感染；再次行腰椎穿刺腦脊液檢查：腦脊液細胞數16×106/L，腦脊液蛋白751 mg/L；肌電圖：低頻重復電刺激，拇短展肌出現明顯衰減(>15%)，右上肢單纖維肌電圖出現肌肉顫動。給予新斯的明1 mg肌肉注射，患者呼吸肌無力癥狀可見改善，血清Ach-R 98.6 nmol/L，考慮合并重癥肌無力，加用溴吡斯的明60 mg口服，1次/6 h。經以上治療后，患者呼吸肌肌力明顯好轉，可脫機并拔除氣管插管。

2 討論

格林巴利綜合征繼發于麻醉或外科手術在相關文獻中都有報道，Bamberger等[1]認為，術后周圍神經疾病的發生機制復雜，手術的創傷及牽拉、止血器的壓迫止血、先前存在的神經疾病的惡化、患者體位導致神經受壓等都可能是潛在的病因，而男性、肥胖、神經疾病病史、長期住院都是可能的易感因素。此外，椎管內麻醉時使用的麻醉藥物多為鈉通道阻斷劑，通過抑制神經細胞的去極化而發揮作用，可與周圍神經鞘磷脂蛋白相互作用，伴有神經損傷時可誘發周圍神經的自身免疫反應。國內文獻報道格林巴利綜合征多于椎管內麻醉或骨科術后繼發[2-4]。

格林巴利綜合征合并重癥肌無力的文獻報道中，Kung等[5]報道1例有重癥肌無力病史的老年女性在感染后繼發格林巴利綜合征，其認為重癥肌無力病史對神經肌肉接頭自身免疫的慢性激活作為一種特殊的觸發，使得機體產生的周圍神經自身免疫性抗體更具易患性。但格林巴利綜合征合并重癥肌無力可能存在不同的發病機制，Regev等[6]研究證實，急性多發性神經病合并重癥肌無力時血液中有Ach-R抗體存在，認為免疫反應首先損害周圍神經，繼而出現神經肌肉接頭的Ach-R損害。Silverstein等[7]研究發現，Fisher綜合征和重癥肌無力患者的神經肌肉接頭存在電生理異常，可能是格林巴利綜合征和重癥肌無力同時發病的原因。目前，關于兩者合并發生的機制較為認同的是，感染可能產生一種交叉性的抗原，繼而產生的抗體對周圍神經的鞘磷脂蛋白和神經肌肉接頭的Ach-R有共同作用，Krampfl等[8]在大鼠體內發現IgG抗體對周圍神經的鞘磷脂蛋白和Ach-R有交叉作用，很好地印證了這一理論。

本例患者術后發生格林巴利綜合征合并重癥肌無力，考慮是由于交叉抗原的產生引起自身免疫性損害，但因患者癥狀較重，早期掩蓋了重癥肌無力的表現，出現肌無力的波動癥狀后才發現這一情況。格林巴利綜合征和重癥肌無力在治療上有相似之處[9-10]，早期使用免疫球蛋白和激素使得患者病情未進一步惡化；但兩者在治療上也有不同之處，抗膽堿酯酶藥物在改善肌無力癥狀上起到關鍵作用，提示醫務人員在今后的臨床工作中應仔細觀察，開拓思維，注意兩者合并發生的可能。

1 Bamberger PD，Thys DM.Guillain-Barré syndrome in a patient with pancreatic cancer after an epidural-general anesthetic[J].Anesth Analg，2005，100(4)：1197-1199.

2 周惠芬，陳斌.硬膜外阻滯下剖宮產術后并發格林巴利綜合征[J].中華麻醉學雜志，2007，27(4)：382-383.

3 崔美仙.硬膜外麻醉行闌尾切除術后并發格林巴利綜合征一例[J].臨床麻醉學雜志，2007，23(2)：136.

4 賀躍光，林宏.腰椎椎體骨折手術后并發格林巴利綜合征1例[J].西南國防醫藥，2012，22(8)：826.

5 Kung SL，Su JM，Tsai SJ，et al.Concurrent Guillain-Barré syndrome and myasthenia gravis：the first case in Taiwan[J].Acta Neurol Taiwan，2009，18(3)：193-197.

6 Regev I，Bornstein N，Carasso R，et al.Acute polyneuropathy combined with myasthenia gravis[J].Acta Neurol Scand，1982，65(6)：681-682.

7 Silverstein MP，Zimnowodzki S，Rucker JC.Neuromuscular junction dysfunction in Miller Fisher syndrome[J].Semin Ophthalmol，2008，23(3)：211-213.

8 Krampfl K，Mohammadi B，Buchwald B，et al.IgG from patients with Guillain-Barré syndrome interact with nicotinic acetylcholine receptor channels[J].Muscle Nerve，2003，27(4)：435-441.

9 杜聞博，敖強.重癥肌無力的治療進展[J].實用心腦肺血管病雜志，2012，20(4)：766.

10 趙翀翀，王歡，雒揚，等.糖皮質激素輔以針灸治療對重癥肌無力患者免疫球蛋白及補體的影響研究[J].中國全科醫學，2011，14(9)：2897.