副胎盤前置與早剝陰道分娩1例

王萍花

（三亞市吉陽鎮(zhèn)衛(wèi)生院，海南 三亞 572011）

副胎盤前置與早剝陰道分娩1例

王萍花

（三亞市吉陽鎮(zhèn)衛(wèi)生院，海南 三亞 572011）

副胎盤為一小胎盤，與主胎盤分離，借血管或胎膜與主胎盤相連， 發(fā)生率為3%。延伸到子宮頸內(nèi)口，位置低于胎先露，形成前置胎盤的臨床表現(xiàn)；附著于子宮頸內(nèi)口，臨產(chǎn)后引起錯位分離，從宮頸附著完全剝離，是產(chǎn)時、產(chǎn)后出血，甚至導(dǎo)致胎兒死亡主要因素。

副胎盤前置；早剝；陰道順產(chǎn)；妊娠

本文就副胎盤前置完全早剝陰道順產(chǎn)1例進(jìn)行研究、分析如下。

1 臨床資料

孕婦，24歲，G2P0停經(jīng)38周，因下腹不適伴少量陰道流血2h入院，體檢：T 36.6℃，P 86/min、R 16次/min、BP 110/72mmHg；心、肺、肝、脾無異常；產(chǎn)科檢查：宮口開2cm，宮頸質(zhì)軟，宮頸管消失，胎先露為頭位，已固定，S-2，陰道有如月經(jīng)量鮮紅色血液間斷流出，宮縮20″/10′，胎心132次/min，宮高31cm，腹圍90cm，計胎兒體質(zhì)量約3kg，骨盆外測量各條徑線均正常。孕期無陰道流血史及其它異常情況，此孕前4個月曾做過人流手術(shù)，產(chǎn)前不正規(guī)檢查兩次。入院初步診斷：①G2P0宮內(nèi)妊娠38周先兆臨產(chǎn)；②邊緣性前置胎盤？③輕型胎盤早剝？收入院觀察。半小時后宮縮規(guī)則35″/4′，胎心142次/min，陰道出血逐漸減少，產(chǎn)程順利，4h后宮口開全，出血停止，胎先露S+2，表面凹凸不平，質(zhì)軟，觸不到羊水囊及胎頭。拔露時未見胎發(fā)，先露部為多個田字樣組織覆蓋，表面呈灰暗紅色，疑為胎頭畸形，遂與孕婦家屬交待。可疑物在陰道左側(cè)邊裂開一條縫，隨著先露下降逐漸增大，羊水自破，露出胎頭。胎兒娩出后可疑物縮回陰道內(nèi)，邊緣外露，新生兒阿氏評分10分，宮壁肌注縮宮素，5min后胎盤娩出，主胎盤旁邊有胎膜連著一個小胎盤，面積約為9cm× 7cm，厚約0.7cm，母體面為灰暗紅色，為胎盤早剝先露部分，兩胎盤間距離約4cm，主胎盤胎膜完整，副胎盤胎膜側(cè)邊有個裂口，此為胎兒娩出撐破所致，對合完整。產(chǎn)后子宮收縮佳，陰道出血約200mL，會陰裂傷予以縫合，產(chǎn)后予以抗炎及促子宮復(fù)舊治療，定時訪視未見異常。

2 討 論

胎盤是胎兒的重要附屬器官，它是母體與胎兒間進(jìn)行物質(zhì)交換的重要器官，正常種植于子宮前壁、后壁或側(cè)壁。妊娠足月胎盤呈盤狀，多為圓形或橢圓形，直徑16～20cm，厚1～3cm，中央厚，邊緣薄。具有氣體交換、營養(yǎng)供應(yīng)、代謝、內(nèi)分泌、免疫功能[1，2]。胎盤主要由胎兒未分化的致密絨毛膜和母體底脫膜組成。晚期胚泡著床后，滋養(yǎng)層細(xì)胞迅速分裂增殖，逐步形成三級絨毛，絨毛干分出許多分支，分別形成游離絨毛和固定絨毛，固定絨毛滋養(yǎng)層細(xì)胞與底脫膜共同形成脫膜板，相連絨毛間隙形成之間殘留楔 形的底脫膜形成胎盤隔，成為胎盤母體面。滋養(yǎng)層內(nèi)面有一層細(xì)胞稱為胚外胚層，與滋養(yǎng)層共同組成絨毛膜，約在受精后3周末，胎盤循環(huán)建立，胎兒-胎盤循環(huán)在胚胎血管與絨毛血管連接之后完成[3]。母兒間的物質(zhì)交換在胎兒小葉絨毛處進(jìn)行，胎兒血和母血不相通，隔著絨毛毛細(xì)血管壁、絨毛間質(zhì)及絨毛表面細(xì)胞層，靠滲透、擴散和細(xì)胞選擇力，再經(jīng)臍靜脈返回胎兒體內(nèi)，母血經(jīng)底脫膜螺旋動脈開口通向絨毛間隙內(nèi)，再經(jīng)螺旋靜脈返回孕婦體內(nèi)。胎盤有母體和胎兒兩套血液循環(huán)，兩者的血液在各自封閉的管道內(nèi)循環(huán)。臍動脈將胎兒產(chǎn)生的廢物運輸至胎盤，臍靜脈將O2和營養(yǎng)物質(zhì)從胎盤運送給胎兒。胎盤分胎兒面和母體面，胎兒面為半透明光滑的灰白色，臍帶動靜脈附著于胎盤胎兒面的中央或稍偏處，向四周呈放射狀分布達(dá)到胎盤邊緣，其分支穿越絨毛膜板，進(jìn)入絨毛干及其分支。母體面為粗糙的暗紅色，脫膜間隔形成若干淺溝分成15～20個胎盤小葉。副胎盤由中等大小的絨毛膜血管，經(jīng)副葉和主胎盤間的胎膜接受胎兒的血液循環(huán)。副胎盤是形態(tài)上分離出來的胎盤小葉，每個胎盤葉中心都有自己的血管，這些胎盤葉擠在一起組成圓盤狀，如果一個或幾個胎盤葉沒有擠進(jìn)去，與主胎盤形成另外一個圓形，就是副胎盤。妊娠28周后，胎盤附著于子宮下段，甚至胎盤下緣達(dá)到或覆蓋宮頸內(nèi)口處，其位置低于胎兒先露部者，稱為前置胎盤。其發(fā)生率國內(nèi)報道為0.24%～1.57%。前置胎盤又分為完全性前置胎盤，胎盤組織完全覆蓋宮頸內(nèi)口；部分性前置胎盤，胎盤組織部分覆蓋宮頸內(nèi)口；邊緣性前置胎盤，胎盤附著于子宮下段，胎盤邊緣到達(dá)宮頸內(nèi)口，未覆蓋宮頸內(nèi)口；胎盤邊緣極為接近但未達(dá)到宮頸內(nèi)口，稱為低置胎盤。多胎妊娠時，胎盤面積較大而延伸至子宮下段，故前置胎盤的發(fā)生率較單胎妊娠高一倍。副胎盤亦可到達(dá)子宮下段或覆蓋宮頸內(nèi)口；膜狀胎盤大而薄可擴展至子宮下段均可發(fā)生前置胎盤。前置胎盤和胎盤早剝，是妊娠晚期和分娩期嚴(yán)重的并發(fā)癥，若處理不當(dāng)可危及母兒生命安全，兩者是產(chǎn)前、產(chǎn)時出血和產(chǎn)后感染的主要原因。

2.1 臨床上常見胎盤形態(tài)異常的分類

2.1.1 副胎盤和假葉胎盤

副胎盤是一個或多個分出的胎盤葉，與主胎盤有一定的距離（至少2cm），且借胎膜、血管與主胎盤相連。如果期間無血管相連，即為假葉胎盤。臨床意義：①連接主、副胎盤的血管可在胎先露部前方橫越子宮內(nèi)口，形成前置血管，在妊娠期或分娩期發(fā)生破裂或斷裂出血，導(dǎo)致胎兒窘迫或死亡；②副胎盤若附著于子宮下段，于胎先露前方疑為前置胎盤，而正常位置仍有胎盤存在；③主胎盤娩出后，副胎盤可殘留于宮腔內(nèi)，導(dǎo)致產(chǎn)后出血或感染。假葉胎盤只有胎膜與主胎盤相連，容易疏忽造成胎盤殘留。故在胎盤娩出后應(yīng)仔細(xì)查看鄰近胎膜上有無斷裂的血管或有無大塊殘缺胎膜。此為早期發(fā)現(xiàn)副胎盤和假葉胎盤殘留的重要方法[2]。

2.1.2 膜狀胎盤

是胎膜被一層薄而有功能的絨毛膜所包繞，因包脫膜血供豐富，致使平滑絨毛不全退化，孕卵周圍被一層功能絨毛所包圍，而形成薄膜狀大面積的胎盤，類似薄膜故稱膜狀胎盤。由于胎盤過大，附著子宮下段形成前置胎盤，此種胎盤并不影響孕卵發(fā)育，可有如中央性前置胎盤嚴(yán)重出血，出血開始于妊娠中期，隨著妊娠進(jìn)展而出血加重，是妊娠晚期出血重要原因[1]。

2.1.3 匙狀胎盤

匙狀胎盤的臍帶附著于胎盤邊緣，形似兵乓球拍，又稱球拍狀胎盤，多見于早產(chǎn)病例。

2.1.4 輪廓胎盤和有緣胎盤

胎盤的胎兒面中央凹陷，周邊為一層白色、不透明的厚膜環(huán)，當(dāng)此環(huán)可位于胎盤之不同距離，這種稱胎盤為輪廓胎盤或輪狀胎盤。當(dāng)此環(huán)緊靠胎盤邊緣，則稱有緣胎盤。環(huán)繞胎盤之膜可為完全性，亦可為部分性。環(huán)內(nèi)胎兒面的大血管自臍血管分支向四周延伸，血管至環(huán)的邊緣突然終止。形成原因可能是由于孕卵的植入能力較弱，未能溶解足夠的底蛻膜，導(dǎo)致在發(fā)育早期絨毛膜板形成過小，邊緣的絨毛組織斜向外側(cè)生長，累及周圍的蛻膜而形成之。輪廓胎盤和有緣胎盤的臨床意義為：①產(chǎn)前出血。由于胎盤邊緣血竇壁薄弱而易破裂，常致產(chǎn)前出血，多發(fā)生在孕晚期，出現(xiàn)多次無痛性少量陰道流血，與前置胎盤不同的是其出血量不隨孕期延伸而增加；②晚期流產(chǎn)及早產(chǎn)。多由其邊緣血竇破裂、胎盤功能不全所致；③產(chǎn)后出血。可因第三產(chǎn)程時胎盤剝離不全、胎膜殘留或?qū)m縮乏力引起。故無痛性陰道流血的孕婦，在除外前置胎盤后，應(yīng)考慮輪廓胎盤的可能。一般無需特殊處理，以靜臥、保胎及防止早產(chǎn)為主。產(chǎn)時注意胎兒窘迫，警惕胎盤、胎膜殘留，以避免產(chǎn)后出血及感染。產(chǎn)后仔細(xì)檢查胎盤，以排除其他胎盤異常。

2.1.5 單胎多葉胎盤

孕卵著床后。底脫膜血管供應(yīng)障礙，呈局灶狀分布，僅血管豐富的底脫膜處才有葉狀絨毛膜發(fā)育，故形成的胎盤可呈多葉狀。若兩葉胎盤完全分開，其血管不相連，直接進(jìn)入臍帶時才合并，稱雙葉胎盤；若兩葉胎盤未完全分開，兩葉的血管亦相連，稱為復(fù)胎盤；胎盤完全分離≥三葉，稱為多葉胎盤。這類胎盤在剝離、娩出時易造成胎盤殘留，引起產(chǎn)后出血及感染。

2.2 副胎盤及其前置形成的原因

發(fā)生機制尚不清楚，認(rèn)為是子宮內(nèi)膜發(fā)育不良、炎癥受損或病變，如多次人流、分娩和產(chǎn)褥感染等，使囊胚附著處營養(yǎng)條件或血供足。促使胎盤找一較好的蛻膜部位，及胎盤遷徙，因而形成副胎盤。由于初期脫膜發(fā)育不全或創(chuàng)傷性子宮內(nèi)膜缺陷，如子宮疤痕、子宮畸形、子宮肌瘤等原因，使底脫膜部分性或完全性缺失，致胎盤黏附、植入異常[2]。如果孕卵植入在子宮角部，可能形成雙重胎盤、腎形胎盤、馬蹄形胎盤，或在胎盤上形成深溝。如果葉狀絨毛膜沿著孕卵周圍發(fā)育，就會形成長而薄的胎盤，稱為膜樣胎盤。孕卵植入部位正確，但植入部位的子宮黏膜有炎癥病變，就會形成副胎盤。這些形態(tài)各異的胎盤都是胎盤黏附和種植異常。

2.3 副胎盤前置與早剝的臨床表現(xiàn)

副胎盤并不影響妊娠，但如有三種情況就影響母兒安全。①附著子宮下段或?qū)m頸口形成前置胎盤。出現(xiàn)無痛性陰道出血，因反復(fù)出血可致孕婦貧血或因大出血而致孕婦休克，胎兒因缺氧而致窘迫、窒息甚至死亡，胎位異常或抬頭高浮。②連接主、副胎盤的血管可在胎先露部前方橫越子宮頸內(nèi)口，形成前置血管，在妊娠期或分娩期發(fā)生破裂或斷裂引起產(chǎn)前或產(chǎn)時出血，甚至引起胎兒窘迫窒息死亡，③若在產(chǎn)前未診斷副胎盤，主胎盤娩出后不仔細(xì)檢查，容易造成副胎盤遺留，引起產(chǎn)后大出血，產(chǎn)褥感染[1]或敗血癥死亡等。胎盤早剝是妊娠20周后或分娩時，正常位置胎盤于胎兒娩出前，全部或部分從子宮壁剝離，稱胎盤早剝。發(fā)病率為0.46%～2.1%。按病理類型分為顯性、隱性和混合性三種，底蛻膜出血量少，出血很快停止，無明顯的臨床表現(xiàn)，血出血量多，形成胎盤后血腫，血液沖開胎盤邊緣經(jīng)宮頸管向外流出，稱為顯性剝離或外出血。若胎先露部固定于骨盆入口，使血液積聚于胎盤與子宮壁之間，稱隱性剝離或內(nèi)出血。由于子宮內(nèi)有妊娠產(chǎn)物存在，子宮肌不能收縮壓迫止血，血液沖開胎盤邊緣及胎膜而外流，為混合型出血。按臨床表現(xiàn)又分為輕型和重型，輕型以外出血為主，體征不明顯，無腹痛或伴輕微腹痛，子宮大小與妊娠月，胎位清楚，胎心率多正常。重型：常為內(nèi)出血或混合性出血，為突發(fā)的持續(xù)性腹痛、子宮硬如板狀、壓痛。可出現(xiàn)惡心、嘔吐、出汗、面色蒼白、脈搏細(xì)弱、血壓下降等休克征象。胎位觸不清楚、胎兒多死亡。

2.4 副胎盤超聲表現(xiàn)

通過對子宮壁的系列縱切面、橫切面掃查定位胎盤，如在主胎盤外發(fā)現(xiàn)胎盤樣回聲，要多切面顯示兩者的關(guān)系，確定兩者沒有聯(lián)系才能診斷。

①二維超聲顯示在主胎盤之外有1個或幾個與胎盤回聲相同的實性團塊，與主胎盤之間至少有2cm的距離間隔。②彩色多普勒血流顯像顯示此實性團塊與主胎盤之間有血管相連接，且血管多普勒頻譜提示為胎兒血管。③如果副胎盤是從主胎盤跨過宮頸內(nèi)口到對側(cè)時，應(yīng)注意有無血管前置。

此例主胎盤位置正常，副胎盤前置子宮頸內(nèi)口，臨產(chǎn)后宮頸管展平，使附著于宮頸內(nèi)口的胎盤，不能適應(yīng)伸展而發(fā)生錯位分離，底脫膜出血，形成血腫，使胎盤自子宮附著處全部剝離，胎盤子體面扣在胎兒頭上，母體面顯露在前并形成胎先露，隨產(chǎn)程進(jìn)展逐漸下降。又因該婦頭盆相稱，副胎盤面積小、微薄，產(chǎn)力良好，促使胎先露快速下降壓迫胎盤剝離面血竇和毛細(xì)血管，出血逐漸減少至停止。副胎盤與主胎盤間無血管相通，僅借胎膜相連，主、副胎盤都各自有獨立的胎盤血循環(huán)，所以在副胎盤完全剝離后，亦不影響主胎盤血液循環(huán)和功能，使母兒順利完成分娩。

[1] 王席偉.助產(chǎn)學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2011:254-255.

[2] 豐有吉,沈鏗.婦產(chǎn)科學(xué)[M].2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2011:113-117.

[3] 樂杰.婦產(chǎn)科學(xué)[M].7版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:29-30.

R714.43

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1671-8194（2013）26-0251-03