急性心肌梗死患者PCI術后無復流現象的防治

湯占偉（綜述） 馮玉寶（審校）

（內蒙古醫科大學，內蒙古 呼和浩特 010000）

急性心肌梗死患者PCI術后無復流現象的防治

湯占偉（綜述） 馮玉寶（審校）

（內蒙古醫科大學，內蒙古 呼和浩特 010000）

經皮冠狀動脈介入治療（Pcrcutaneous coronary intervention，PCI）是急性心肌梗死首要治療方法。目前的臨床及實驗研究明確表明其可以提高患者臨床療效，改善心功能及預后。但是，在開通閉塞冠狀動脈后，除外機械閉塞的情況下，出現血流減慢（＜TIMI 3級）和心肌組織微灌注不良情況，稱為無復流現象。無復流的防治隨著臨床研究、發展已經成為術后治療的重點。本文就急性心肌梗死患者PCI術后無復流現象的防治進行一下綜述。

急性心肌梗死；PCI術后 ；無復流

急性心肌梗死治療的關鍵是盡早開通冠狀動脈血運，恢復心肌灌注，防止心肌細胞進一步壞死、心室重構。無復流患者術后容易發生嚴重并發癥如心力衰竭，室顫等惡性心律失常及猝死，而左心室在恢復期表現為增大。同時無復流現象與缺血時間、心肌壞死程度、梗死范圍大小和癥狀開始到開通冠狀動脈的時間有關。此外，無復流的發生與患者的年齡、病變類型（如血栓、潰瘍病變）、梗死相關血管（如粗大右冠狀動脈）及手術方式（如旋磨、旋切）有關。但在心絞痛后心肌梗死患者中再灌注后無復流的發生率較低，其機制與缺血的預處理有較大有關。

1 無復流現象的藥物防治

1.1 血小板膜糖蛋白IIb/IIIa受體拮抗劑（GP II b/III a受體拮抗劑）

血小板聚集和激活致使血栓形成是無復流的重要形成原理，GP IIb/IIIa受體拮抗劑可以抑制受體與纖維蛋白原的結合，防止血小板聚集和激活，有效的預防血栓形成，改善心肌微循環的灌注，增加心外膜血流，減少無復流和缺血面積。大量研究均證實能有效減少心肌梗死PCI術后短期和長期的缺血并發癥，因此在冠狀動脈應用中有著良好的應用前景。急性心肌梗死聯合應用替羅非班等與直接PCI、溶栓治療相結合治療，可達到更好的血流灌注和更低的不良心血管事件發生率[1]。如果無復流仍持續存在，特別是有血栓病變的患者，遠端存在微血栓，也可使用溶栓劑，且不增加出血風險。研究顯示替羅非班等與部份抗栓藥物結合使用使更多患者血流恢復TIMI 3級。

1.2 腺苷

腺苷為一種嘌呤核苷。可擴張血管，抑制多形核白細胞集合、黏附，減少氧自由基釋放，通過抑制炎癥反應來減少心肌的損傷。目前的臨床觀察其在術前使用對無復流的預防有明顯作用。

1.3 鉀離子通道開放劑

該類藥物可通過減少血管阻力，使冠狀動脈血流得到更好恢復，其對內皮的保護作用可改善微血管循環。目前實驗主要是觀察尼可地爾對無復流現象的研究，并證實其在改善患者預后方面有效。但在部分患者中（如高膽固醇血癥、糖尿病）的保護作用明顯下降[2]。因此如何提高鉀離子通道開放劑療效仍有待于解決。

1.4 鈣離子拮抗劑

作用于血管平滑肌，通過拮抗作用減少鈣離子內流入細胞，降低微血管阻力。其血管擴張作用可有效解除各級冠狀動脈痙攣，改善前向血流。急性心肌梗死PCI后立即給予維拉帕米可改善心肌灌流、減少無復流區域[3]。

2 無復流現象的器械防治

目前防治的主要方法是利用遠端保護裝置預防遠端冠狀動脈血管床栓塞及使用抽吸導管對冠狀動脈血栓進行抽吸。

2.1 遠端保護裝置

此類裝置目的主要是減少遠端血管的栓塞，臨床使用的有低壓阻滯球囊系統、傘狀過濾器系統和袋狀膜過濾器系統3種。對于斑塊性質不穩定時，國外多數研究認為血栓保護裝置可以恢復急性心肌梗死術后心肌灌注水平，改善術后血流，同時指出在罪犯血管可見明顯血栓影，應用此類裝置才會顯著減少無復流發生。由于目前國內用于冠狀動脈介入治療的應用報告較少，因此血栓保護裝置有無效果尚待大規模臨床研究證實。

2.2 近端保護裝置

在病變近端進行抽吸、旋切或擊碎。目前應用的裝置有：①利用負壓直接抽取血栓的導管系統，如ZEEK導管抽吸系統。②先將血栓旋切，然后抽取被切碎后血栓的血栓切除導管系統，如Diver CE斑塊切除和抽吸導管系統。③使用加壓生理鹽水的強勁噴力將血栓擊碎，然后抽出的導管系統，如AngioJet破碎血栓系統。此類裝置目前在臨床中有著較廣泛的應用，并顯示患者在使用后血流更易得到良好灌注，但是由于目前各類近端保護裝置原理及使用方法不盡相同，同時未見大規模的臨床試驗對照研究，不同患者間的耐受性亦會有顯著性差異，另外部分患者在術中可能會使用較大外徑的引導導管，造成不同抽吸方法對冠狀動脈內膜產生不同程度損傷的結果。因此有學者認為此類保護裝置在病變近端進行抽吸并不一定會對患者有益，甚至可能存在潛在的不良作用。使用大管徑的導管和較高負壓多次反復抽吸，有可能帶來相反作用甚至造成嚴重并發癥[4]。

3 總結與展望

盡管直接PCI可以盡快恢復梗死區域的冠狀動脈血流，但無復流現象的發生卻嚴重影響了患者的預后及生活質量。目前手術前后的藥物治療的選擇上在動物實驗及臨床上頗有成效，術中應用新型遠端、近端保護裝置及操作技術在臨床及實驗中亦取得一定的效果，并得到廣泛的應用。但是由于無復流的發生機制涉及到多方面的原因，目前就藥物的選擇與機械治療等各種措施的聯合應用方法、如何減少各類不良現象的發生等問題的解決仍需要進一步的研究來闡明，并使目前的PCI技術得到更廣泛的發展。

[1] 韓曉寧,丁文惠,洪濤,等.鹽酸替羅非班對心肌梗死患者微循環再灌注的影響[J].中華老年心腦血管病雜志,2007,9(6):373.

[2] 張小衛,馬彬,楊克虎,等.尼可地爾預防冠脈內支架置入術后無再流效果的系統評價[J]. 中國循證醫學雜志,2010,10(5):564-569.

[3] 陳躍峰,楊躍進.經皮冠狀動脈介入治療術后的無再流現象[J].心血管病學進展,2005,26(1):4-8.

[4] 楊樹森,李為民.經皮冠狀動脈介入術聯合經皮血栓吸除術治療急性心肌梗死的臨床評價[J].中華心血管病雜志,2007,35(12):1136.

R542.2+2

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1671-8194（2013）26-0047-01