某市社區精神衛生服務的現狀與對策

李 知 尹洪影* 姜洪波 唐 兵 鐘沿風

（吉林省長春市第六醫院，吉林 長春 130000）

某市社區精神衛生服務的現狀與對策

李 知 尹洪影* 姜洪波 唐 兵 鐘沿風

（吉林省長春市第六醫院，吉林 長春 130000）

社區；精神衛生服務

社區精神衛生是醫院精神衛生服務的延伸，在社區開展精神病人的預防治療和康復管理，可以有效的減少精神疾病患者的“住院綜合征”和社會功能衰退[1]。我國在1958年借鑒國外的精神病患者的非住院化運動，根據本國的實際情況開展一系列社區精神衛生服務，建立“就近治療、開放管理、群防群治”的三級防治網絡[2]。2012年我院開展針對社區工作的醫師下社區活動，普及整個長春市的11個區的73個社區衛生服務中心，包括衛生服務中心下屬的服務站——“子社區”，也在活動開展范圍之內。通過每一位精神科醫師的在社區實際開展的一系列工作，現將了解吉林省長春市在社區精神衛生工作的現狀并提出對策報道如下。

1 吉林省長春市精神殘疾現狀

精神殘疾是指精神病人患病持續一年以上未痊愈，同時導致其對家庭、社會應盡職能出現一定程度的障礙。目前長春市采用“精神殘疾分級的操作性評估標準”，將精神殘疾分為四個等級[3]。長春市全部的精神殘疾鑒定由本院進行，分為兩種情況：其一，在本院住院的精神疾病患者，滿一年未痊愈的可申請精神評殘；其二，未在本院住院，及時在其他機構住院、治療的精神病人可在門診申請精神殘疾鑒定。鑒定為精神殘疾的患者需在患者所在社區進行統一登記和管理，享受一定的社會補貼和救助，如低保和免費服用一定的抗精神病藥物。專業醫師下社區共普及長春市73個社區，目前長春市社區針對精神衛生的主要服務對象為精神殘疾患者的登記和免費發放部分精神科藥品。根據精神殘疾的表現形式可分為單純精神殘疾和多重殘疾。單純的精神殘疾是指僅僅由于精神疾病導致的殘疾狀態包括精神發育遲滯；多重殘疾包括精神殘疾合并智力殘疾，精神殘疾合并肢體殘疾的情況。根據等級分為四個等級。長春市精神殘疾以二級和三級為主，大多數以精神分裂癥和癲癇原發病。以南關區長通社區為例，該社區精神殘疾率為4.08‰。

2 吉林省長春市社區精神衛生服務存在的問題

1993年中國7個地區精神疾病流行病學調查資料顯示：精神分裂癥時點患病率為5.31‰。如果以長春市300萬人口的基數進行推算，整個長春市應該有15930例精神分裂癥患者，這還不包括癲癇所致精神障礙、抑郁癥、酒中毒等其他類型的精神疾病。這龐大的患者需求和社區精神衛生不均衡的服務體系相比，勢必會存在不少問題。

2.1 社區精神衛生服務專業人員缺乏

吉林省長春市社區負責精神衛生的工作人員均為兼職，工作量比較大，事情繁雜，精神科的專業經驗很貧乏，甚至以往負責精神衛生的工作人員都是護士，沒有醫師的處方權，更無法談及精神科藥物的選擇和調整。雖然在2009年和2010年，我院配合長春市衛生局的工作，開展社區全科醫師的培訓，實施了精神科相關專業的知識培訓，但眾所周知，某一醫學學科的專業不但是相關知識的了解，也是臨床不斷實踐的積累和學術信息的更新。有限的培訓不能得心應手的處理所有精神科的問題。在2012年初，社區精神衛生實現網格化，負責精神衛生工作的調整為醫師，但也非有專業的精神科基礎。因此存在很多精神病人藥物應用不合理，藥物不良反應大而導致患者拒絕服藥的依從性差的現狀。

2.2 社區免費發放的精神藥品種類少，部分藥品劑量不足

我院從20世紀90年代初就已經開展精神病人的免費發放藥品活動，到目前為止，已有20年的歷史。免費提供給精神病人的藥物均為傳統藥物，包括氯氮平、氯丙嗪、奮乃靜，也有少量的安定和治療癲癇的藥物。隨著新藥的不斷問世，雖然增加了新的品種——利培酮，但與大量的新藥問世，這些種類還是比較少的。按照發放的劑量，利培酮是按照每月3盒的劑量發放，如果一個確診的精神分裂癥患者，每月大約需要6盒，不足的劑量需要自費購藥，或者患者由于經濟原因只能選擇放棄，改用副作用比較大的傳統藥物，并沒有完全達到救助的目的。甚至有些癲癇的患者需要服用安定類藥品控制癲癇發作的頻率，這更是限量的情況。

2.3 患者及家屬不配合，社區監管不到位

精神衛生知識普及的情況不夠好，很多患者和家屬仍抱著老傳統觀念，對精神疾病“諱疾忌醫”，認為患者沒有精神病，精神病藥都有毒，甚至害怕別人知道了歧視患者，導致社區無法對精神疾病患者進行有效的普查、登記、監管和及時的干預治療。有些精神殘疾患者的父母年邁、病重，無法行使監管精神病人的權利和承擔責任，只能由著病人任之自由。甚至有些母子（女）均為精神殘疾患者，互為法定監護人，這樣的監護責任如同虛設。試想，母子同時處于精神疾病發病期，誰能為誰監督服藥和承擔責任？這樣的現實狀況并不少見。

2.4 社區與子社區的精神衛生信息出入較大

以吉林省南關區長通社區為例，由長通社區衛生服務中心提供的精神殘疾患者為90人，而匯總下屬6個子社區的數量為178人，相差近一半。通過電話隨訪登記的聯系方式，也通常無法有效的聯系，甚至患者已經死亡，也沒有及時刪除、更改該信息。

2.5 缺乏心理健康知識普及

傳統意義上認為，精神分裂癥患者不需要心理治療，認為處于精神病狀態的患者存在大量的幻覺、妄想癥狀，無法進行正常有效的溝通，無形中剝奪了這類患者心理治療的權利。從臨床實際工作中發現，這種觀念是錯誤的。首先，精神病人也是人，自然就有正常的生理渴求和心理渴求。在精神疾病的緩解期、恢復期是需要介入心理治療來提高康復療效的，甚至在發病期，也會出現正常心理問題范疇，如一味地“一刀切”都劃入精神疾病的癥狀來看待，勢必導致疾病的擴大化，不利于患者的康復。再者，如何看待精神疾病；如何與人交往；面對壓力時心態有何不同等，這些在緩解期、恢復期出現的心理問題，有效的心理治療可以阻斷這些心理問題以精神病性癥狀的病態表達方式。社區精神衛生仍存在傳統觀念看待精神病人，忽略了精神病人對心理健康知識的渴求，導致患者病情經常反復、遷延不愈、服藥依從性差和社會功能嚴重受損。

3 發展吉林省長春市社區精神衛生服務體系的對策

3.1 建立社區精神衛生家庭病房

由政府財政部門、殘聯團體、醫療基本保障部門提供一定的資金和形式支持，聯合專科醫院、社區衛生服務中心成立專門針對精神殘疾病人開設家庭病房，可以同樣享受醫保政策，由精神衛生和心理衛生專業醫護人員組成醫療小分隊，深入精神殘疾患者的家中，指導藥物治療和必要的心理治療，對社區內病人家庭進行隨訪。

3.2 組建有心理學和精神病學基礎的志愿者團隊

發動全社會，進行廣泛招募有心理學和精神病學基礎的志愿者，登記在冊，分組分工，配合精神科專業醫師團隊，定期到社區精神殘疾患者的家中，進行心理和精神科相關科普知識的宣教，及時總結報告精神殘疾患者的具體情況。

3.3 成立培訓中心和聯系實習基地

政府協助成立針對精神病人就業輔導中心和技能培訓中心，并聯系部分企事業單位和個體業主，提供一些實習、工作訓練服務。由志愿者陪伴穩定期的精神疾病患者參與實習、工作訓練，根據實際情況可以支付部分小時薪或日薪，從而提高精神病人社會技能、人際交往的自信心，為其日后獨立生活打下基礎[4]。

3.4 合理配比免費精神病藥物種類和劑量，按比例定期增加新藥品種

根據登記在冊的精神殘疾患者實際需要的抗精神病藥物的劑量，增加一定的上浮比例，足量足療程發放，避免患者藥量不足或者中途停藥，使疾病反復遷延不愈，造成嚴重的精神殘疾。同時，政府資金扶持，按照一定比例每隔一段時期增加抗精神病藥的新品種，新型抗精神病藥物副作用較小，更加能夠為患者所接納，提高服藥的依從性。

總之，政府的財政扶持、社會的支持、專業人員的責任感和使命感，均會為我省的社區精神衛生事業的發展提供保證。

[1] Gelder MG,Gath D,Mayou R,et al.Oxford textbook of psychiatry[M].3red.London:Oxford University Press,1996:644-662.

[2] 向孟澤,冉茂盛.中國社區精神醫學的現狀和展望[J].四川精神衛生,1995,8(4):271.

[3] 中國殘疾人聯合會文件[1995]殘聯組聯字第61號.關于統一制發中華人民共和國殘疾人證的通知[S].

[4] 許艷玲.香港精神科社區康復服務[J].現代康復,2001,5(7): 112-113.

R749

B

1671-8194（2013）26-0298-02

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