拇指指背皮神經營養血管皮瓣治療指端缺損

李華光 劉 壯 金 光

吉林省四平市中心人民醫院手外科，吉林 四平 136000

拇指指背皮神經營養血管皮瓣治療指端缺損

李華光 劉 壯 金 光

吉林省四平市中心人民醫院手外科，吉林 四平 136000

目的 分析拇指指背皮神經營養血管皮瓣治療指端缺損效果。方法 本研究共選取拇指指端缺損患者39例，根據患者創面情況選擇分別選擇橈、尺背側皮神經營養血管皮瓣修復手術。術后隨訪3～12個月，分析治療效果。結果 38例經治療痊愈，植皮區與皮瓣均存活，指端恢復保護性感覺，1例失敗，治愈率為97.4%。結論 拇指背側皮神經營養血管皮瓣修復術在治療指端缺損中效果理想，操作簡單，臨床中有較大的應用價值。

皮神經營養血管；指端缺損；皮瓣修復

由于引發指端缺損的因素不斷增加。“軟組織損傷的修復是手外科難題之一”[1]。因為拇指對患者日常活動影響較大，在治療中不僅要恢復外觀問題，更重要的是需要恢復患者拇指遠端功能。為了解決實際情況，我院從2010年12月至2011年12月采用拇指指背皮神經營養血管逆行島狀皮瓣修復術進行拇指遠端軟組織缺損治療，取得了較好的效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究共選取拇指指端軟組織缺損患者39例，男性21例，女性18例，患者年齡在16～60歲，平均年齡為40.2歲。致傷原因：擠壓傷11例，撕脫傷13例，切割傷15例。皮膚損傷面積在1.2cm×2.6cm～3.2cm ×4.8cm。排除脈管炎、凍傷及糖尿病所致的拇指遠端皮膚缺損患者。急診病例給予一期手術治療，2例患者因污染嚴重，給予的二期手術治療，1例患者皮膚撕脫傷后嚴重壞死，給予擇期手術。

1.2 手術方法

1.2.1 皮瓣設計

設計的皮瓣及旋轉點應偏于缺損區一側，要確保拇指指背皮神經包含于皮瓣內。拇指橈側軟組織缺損用拇指橈背側皮神經營養血管遠端蒂皮瓣修復，拇指其他部位軟組織缺損用拇指尺背側皮神經營養血管遠端蒂皮瓣修復。根據軟組織缺損的大小，設計出各種不同類型的皮瓣。①皮瓣旋轉點：不超過拇指指間關節均可作為皮瓣的旋轉軸點。②皮瓣軸線：拇指橈側指背皮神經營養血管遠端蒂皮瓣的軸線為第一腕掌關節和拇指掌指關節及指間關節橈側的連線，拇指尺側指背皮神經營養血管遠端蒂皮瓣的軸線為第1、2掌骨基底部中間和拇指掌指關節及指間關節尺側的連線。由于皮瓣蒂部切取后回縮較大，切取皮瓣范圍大小要比皮損范圍略大。設計時蒂部要有足夠長度。

1.2.2 皮瓣切取和縫合

手術在臂叢麻醉和氣囊止血帶下進行。徹底清創后，按設計的形狀切取皮瓣。切取皮瓣時應先找到皮神經近端，再作內側或外側切口并掀起皮瓣，此時可見皮神經在皮瓣內的走行，皮瓣的解剖平面應在伸肌腱的淺層。切開另一側皮膚，在伸肌腱淺層向中間會師，游離皮瓣。切開蒂部皮膚時，保留蒂部皮橋寬度約0.3～0.5cm，在真皮下向兩側分離，切取蒂部時皮神經和淺靜脈，勿損傷蒂部兩側筋膜組織，將兩側皮膚切除約0.5cm。蒂部須保留皮神經和1～2支指背淺靜脈。皮瓣旋轉180°至受區創面，以明道轉移，縫合前創面用止血菱覆蓋，有效止血，供區創面直接拉攏縫合或用植皮修復。術后常規抬高患者患肢體，連續1周進行抗痙攣、抗血栓和抗感染治療，如皮瓣有腫脹現象可采用地塞米松治療。拆線后進行康復訓練。

1.3 統計學方法

本組數據采用SSPS15.0軟件分析處理，用卡方檢驗，以%作為計數單位。

2 結 果

術后隨訪3～12個月，38例經治療痊愈，植皮區與皮瓣均存活，指端恢復保護性感覺，1例失敗，治愈率為97.4%。在38例患者中有2例患者治療后皮瓣邊緣出現壞死，經過換藥處理后痊愈。失敗1例為皮瓣壞死。

3 討 論

3.1 拇指背側皮神經營養血管的臨床解剖

拇指橈、尺背側的皮神經主要原來是第一腕掌關節的橈神經淺支外側支，其位置固定，路線：第一掌骨-拇指掌指關節-指間關節背橈、尺側-甲根部。在皮神經周圍均有豐富的營養血管，在各個平面有多個節段動脈加入，動脈分支相互融合，形成了縱形血管網。而因為營養血管中有生發出小的血管網，使得皮下淺、深靜脈之間相互交通，從而形成回流，血供豐富。

3.2 拇指背側皮神經營養血管皮瓣修復術的優點

拇指背側皮神經營養血管皮瓣修復術的應用對于恢復患者手部功能有非常重要的意義，與其他手術方式相比，其存在較為明顯的優勢：手術供區創傷小，不犧牲手指固有動脈，供區大時可植全厚皮，基本不影響指間關節功能；皮瓣的供受區距離近，色差較小，且皮瓣較薄，修復后皮瓣質地外形好，一般無需進行二期整形；將皮瓣內所含皮神經與供區內指固有神經外膜吻合，可重建受區感覺，操作簡單；指背神經固定出現，且走向恒定，皮瓣的設計和切取簡單，無需吻合血管，易在基層醫院開展。相比腹部皮瓣、魚際皮瓣等需斷蒂的皮瓣，還可減少患者痛苦及經濟負擔。

3.3 拇指背側皮神經營養血管皮瓣修復術護存在的問題和對策

在行指背皮神經營養血管皮瓣治療中，會因為皮瓣張力、環境溫度低以及蒂部高壓反流靜脈等因素影響，皮瓣容易出現靜脈回流障礙和靜脈危象，對手術治療效果的影響較大。針對這種情況，必須要在圍手術期采取綜合預防措施：做好皮瓣蒂部的處理，皮瓣中必須要包含有1～2條質量較好的靜脈，便于血液回流，在切取蒂部的時候，在淺靜脈和皮神經兩側均應該保留寬0.5cm的皮下筋膜組織；在手術皮瓣設計中可以將皮瓣面積設計比創面稍大，其邊緣部位應該攜帶3～5cm的寬皮橋，能夠有效減小縫合的張力；保證蒂部筋膜蒂的寬度在1cm左右，從而使皮瓣血運正常；蒂部逆行轉移中采用明道，同時攜帶網球拍樣皮膚能夠避免蒂部血管被擠壓；“皮瓣區強行縫合后可能引起虎口痙攣[2]”，縫合過程中要對皮膚張力進行有效調節，皮瓣形成之后，采用開放式直接翻轉，必要的時候可以在蒂部通道表面植皮，從而增加通道的容量。也可以在傷口出預留縫線，術后1周再進行打結縫合，可以作為挽救靜脈危象的措施；徹底進行皮瓣創面止血，放置引流條可以避免血腫的形成；術后采用地塞米松能起到消腫作用；“術后一旦出現皮瓣張力水皰、顏色暗紫等靜脈回流障礙表現，采取拆除部分縫線，用肝素生理鹽水擦拭傷口”[3]。在本組研究中39例患者均采用拇指指背皮神經營養血管皮瓣修復術治療指端缺損取得了很好的效果，38例患者皮瓣和受損區皮膚均成活，部分術后不良癥狀也通過及時采取措施得到遏制。由此證明，在指端軟組織缺損治療中采用拇指背皮神經營養血管皮瓣修復效果良好，有很好的應用推廣價值。

[1] 舒申友,彭立紅,唐世杰,等.拇指指背皮神經營養血管遠端蒂皮瓣修復拇指軟組織缺損[J].廣東醫學,2009,30(3):430-432.

[2] 沈泳,徐浩,吳柯,等.拇指尺背側逆行皮神經營養血管排班修復拇指軟組織缺損的臨床研究[J].臨床急診雜志,2010,11(4):242-243.

[3] 沈尊理,黃一雄,賈萬新,等.應用拇指背側皮神經營養血管逆行皮瓣修復拇指皮膚軟組織缺損[J].中國美容整形外科雜志,2009,20(12):717-718.

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B

1671-8194（2013）26-0208-02