腹腔鏡下特殊類型膽囊結(jié)石膽囊切除術(shù)的研究

侯寶強(qiáng)

（河南省長垣縣人民醫(yī)院普外科，河南 長垣 453400）

腹腔鏡下特殊類型膽囊結(jié)石膽囊切除術(shù)的研究

侯寶強(qiáng)

（河南省長垣縣人民醫(yī)院普外科，河南 長垣 453400）

目的 探討腹腔鏡下特殊類型膽囊結(jié)石的膽囊切除術(shù)（LC）的可行性及方法技巧。方法 對209例腹腔鏡下特殊類型膽囊結(jié)石（包括充滿型膽囊結(jié)石、萎縮型膽囊結(jié)石、結(jié)石性急性膽囊炎等）的膽囊切除術(shù)進(jìn)行實(shí)例分析。結(jié)果 在腔鏡下手術(shù)絕大多數(shù)順利成功切除膽囊，僅發(fā)生3個中轉(zhuǎn)開腹案例。結(jié)論 準(zhǔn)確掌握和靈活運(yùn)用LC的基本原則和科學(xué)的手術(shù)方法，特殊類型膽囊結(jié)石行LC具有良好的可行性和安全性。

腹腔鏡；特殊類型膽囊結(jié)石；膽囊切除

傳統(tǒng)的開腹膽囊切除術(shù)具有針對性差、創(chuàng)傷大、傷口愈合慢、易出現(xiàn)并發(fā)癥等特點(diǎn)，容易導(dǎo)致患者出現(xiàn)痛苦程度高、術(shù)后恢復(fù)不良等一系列問題。隨著醫(yī)療技術(shù)的日益提高，腹腔鏡膽囊切除手術(shù)（laparoscopic cholecystectomy，LC）逐漸取代了傳統(tǒng)的開腹膽囊切除術(shù)。由于LC具有針對性強(qiáng)、切口小、創(chuàng)傷小、傷口愈合快、干擾和并發(fā)癥少等特點(diǎn)，大大減輕了患者的痛苦程度，術(shù)后恢復(fù)也較為良好[1，2]。在充滿型膽囊結(jié)石、萎縮型膽囊結(jié)石、結(jié)石性急性膽囊炎等特殊類型膽囊結(jié)石的治療中，LC也得到了越來越廣泛的應(yīng)用。

筆者及醫(yī)療工作團(tuán)隊于2012年1月至2012年12月共對209例特殊類型膽囊結(jié)石患者實(shí)施了腹腔鏡下膽囊切除，在腔鏡下手術(shù)絕大多數(shù)順利成功切除膽囊，僅發(fā)生3例中轉(zhuǎn)開腹案例。現(xiàn)將經(jīng)驗(yàn)體會報道如下。

1 資料與方法

1.1 基線資料

進(jìn)行腹腔鏡下膽囊切除手術(shù)的患者209例，男性患者137例，女性患者72例。年齡分布范圍為21～69歲，平均35.3歲。所有患者都通過B超和其他技術(shù)手段進(jìn)行確診，其中，充滿型膽囊結(jié)石82例，萎縮型膽囊結(jié)石33例，結(jié)石性急性膽囊炎72例，結(jié)石嵌頓22例。

1.2 手術(shù)方法

對所有患者，通常利用四孔穿刺法。膽囊張力高的，通過必要的穿刺來進(jìn)行減壓。對Calot三角區(qū)進(jìn)行仔細(xì)觀察，搞清膽總管、肝總管、及膽囊管的分布關(guān)系。通常從Calot三角后側(cè)開始，切開漿膜顯露膽囊管，進(jìn)而敞開Calot三角，以進(jìn)一步明確膽囊管為止，然后順行切下膽囊。對膽囊管的判定不完全清楚，可以先逆行切下膽囊，再次進(jìn)行膽囊與膽囊管連接形態(tài)的判斷。一種方法有困難的，就使用順逆結(jié)合的辦法。

在所有患者中，由于膽囊結(jié)腸內(nèi)瘺、Mirrize綜合征、膽囊癌等原因，發(fā)生了3個中轉(zhuǎn)開腹案例。

2 幾種特殊類型膽囊結(jié)石LC的術(shù)中要點(diǎn)

2.1 LC的手術(shù)適應(yīng)證和禁忌證

在上個世紀(jì)末期，醫(yī)療界普遍認(rèn)為，單純膽囊結(jié)石是LC的手術(shù)適應(yīng)證。結(jié)石性急性膽囊炎、充滿型膽結(jié)石、萎縮性膽結(jié)石、膽囊頸部結(jié)石嵌頓等特殊類型的膽囊結(jié)石是這種手術(shù)的禁忌證[3]。但是，隨著醫(yī)療科學(xué)技術(shù)的發(fā)展和臨床經(jīng)驗(yàn)的積累，特殊類型的膽囊結(jié)石已經(jīng)成為了LC的適應(yīng)證。在筆者觀察的209個病例中，均是按照這種情況進(jìn)行處理的。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，中轉(zhuǎn)率和并發(fā)癥并沒有明顯增加，這也有力地證明了這一點(diǎn)?？偨Y(jié)起來，系統(tǒng)周密的膽道外科素養(yǎng)、科學(xué)嚴(yán)格的LC訓(xùn)練以及至少400例以上的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)方能為腹腔鏡下特殊類型膽囊結(jié)石的膽囊切除術(shù)奠定基礎(chǔ)。同時，還需要對膽道的解剖變異和病理改變做到充分掌握。當(dāng)然，LC基本原則和手段方法更是必須首先掌握的。正因?yàn)槿绱?，那些剛剛開展LC的醫(yī)療機(jī)構(gòu)并不適合直接上手治療這樣的疑難病例。

2.2 特殊類型膽囊結(jié)石LC術(shù)的術(shù)中操作要點(diǎn)

針對結(jié)石型膽囊炎的病理特征，需要進(jìn)行穿刺減壓，注意不要全部吸空膽囊內(nèi)容，穿刺孔則要用鈦夾夾閉。在分離膽囊粘連時要緊貼膽囊壁進(jìn)行。Calot三角顯露不清的，要先從后外側(cè)來進(jìn)行切除。

萎縮型膽囊結(jié)石患者的膽囊粘連往往非常嚴(yán)重[4]。因此，可以采用電凝鉤銳性分離和鉗鈍性分離相結(jié)合的方法，沿膽囊而下找到膽囊管。尤其值得注意的是，個別患者可能很難發(fā)現(xiàn)明顯的膽囊動脈，對此不必過于關(guān)注。

膽囊管結(jié)石往往伴隨其他并發(fā)癥，情況也較為復(fù)雜。首先，要利用腹腔鏡觀察到膽囊管結(jié)石的存在。其次，操作動作要輕柔，充分利用臨床經(jīng)驗(yàn)來感覺和分析把握結(jié)石的位置。

2.3 特殊類型膽囊結(jié)石LC術(shù)中的經(jīng)驗(yàn)體會

2.3.1 嚴(yán)格遵循緊貼膽囊壁分離的原則

臨床經(jīng)驗(yàn)表明，無論是何種特殊類型膽囊結(jié)石，無論采用怎樣的手術(shù)方法，在腹腔鏡下進(jìn)行膽囊切除都要嚴(yán)格遵循緊貼膽囊壁分離的原則。只有這樣，才能確保膽囊分離可以沿著合理的方向進(jìn)行，盡可能減少對周圍組織和膽道造成意外損傷。

2.3.2 確保術(shù)野清晰

術(shù)野清晰是很多醫(yī)療手術(shù)的要求。正因?yàn)槿绱?，也最容易被醫(yī)療工作者忽視。在特殊類型膽囊結(jié)石的手術(shù)過程中，如果出現(xiàn)沒有意料到的現(xiàn)象（如膽道復(fù)雜粘連）就容易造成術(shù)野模糊。在這樣的情況下，醫(yī)療工作者容易進(jìn)入心情浮躁的狀態(tài)，出現(xiàn)動作變形、勉強(qiáng)操作等問題，造成不必要的副損傷[5]。所以，確保術(shù)野清晰是腹腔鏡下特殊類型膽囊結(jié)石膽囊切除術(shù)的一個重要著力點(diǎn)。

首先，在手術(shù)之前要對相關(guān)設(shè)備進(jìn)行詳細(xì)檢查，確保它們處于最佳工作狀態(tài)。其次，要保持清晰的“大局觀”，盡量避免造成膽囊破裂。最好，手術(shù)動作要準(zhǔn)確、靈活、輕柔。如果造成血管出血的，要及時止血后再繼續(xù)進(jìn)行手術(shù)操作?？傊?，要以冷靜的心態(tài)為工作前提，確保整個手術(shù)過程中都能做到術(shù)野清晰。

2.3.3 “后側(cè)分離、后前結(jié)合”地敞開Calot三角

在Calot三角的前側(cè)，分布著淋巴結(jié)、脂肪堆積和膽囊血管，給手術(shù)分離造成了相當(dāng)程度的困難。相應(yīng)地，后側(cè)則相對容易分離[6]。因此，醫(yī)療工作者可以采用“后側(cè)分離、后前結(jié)合”的方式，從Calot三角的后側(cè)來敞開Calot三角。臨床經(jīng)驗(yàn)表明，這種方式能夠有效降低把膽總管誤認(rèn)為膽囊管的概率，從而有效地預(yù)防膽道損傷。

2.3.4 在切除膽囊時要順逆結(jié)合

如果對膽囊管的判斷不能做到百分之百的把握，就要利用順逆結(jié)合的辦法來進(jìn)行膽囊切除。在逆行切下膽囊尤其是臨近Calot三角之時，切忌一直沿肝臟面而下，而是應(yīng)當(dāng)緊貼膽囊壁而行。不然，很有可能造成肝門結(jié)構(gòu)的損傷。

通過上文討論，可以發(fā)現(xiàn)，掌握好LC的基本原則和手段方法，就可以在腹腔鏡下進(jìn)行特殊類型膽囊結(jié)石的膽囊切除手術(shù)。

[1] 許峰峰,黃俐明,鄧量,等.腹腔鏡逆行膽囊切除分析[J].南方醫(yī)科大學(xué)學(xué)報,2008,28(1):100-101.

[2] 暴龍,薛越,金兆清,等.基層醫(yī)院三孔法腹腔鏡逆行膽囊切除37例體會[J].西北國防醫(yī)學(xué)雜志,2011,32(4):297-298.

[3] 朱云海.腹腔鏡技術(shù)在膽囊切除術(shù)中的臨床療效觀察[J].河北醫(yī)學(xué),2013,19(1):133-134.

[4] 朱弋良.腹腔鏡下危險膽囊切除107例的評估和對策[J].河北醫(yī)學(xué),2012,18(5):620-622.

[5] 尚鵬,張勇,王建華,等.內(nèi)鏡與腹腔鏡治療膽囊結(jié)石并膽總管結(jié)石[J].中國現(xiàn)代普通外科進(jìn)展,2011,14(7):582-584.

[6] 宋隆明.膽囊結(jié)石患者行腹腔鏡膽囊切除術(shù)臨床分析[J].中國美容醫(yī)學(xué),2012,21(z1):368.

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1671-8194（2013）26-0176-02