全程干預減少ICU中心靜脈導管相關性感染

王聰梅 劉瑞芳 張桂仙 丁懷蘭 焦德超*

（河南省第三人民醫院重癥監護中心，河南 鄭州 450006）

全程干預減少ICU中心靜脈導管相關性感染

王聰梅 劉瑞芳 張桂仙 丁懷蘭 焦德超*

（河南省第三人民醫院重癥監護中心，河南 鄭州 450006）

中心靜脈導管置入；感染

中心靜脈導管（CVC）是對危重癥患者的監測、輸血補液、輸入各種藥物的重要通路，在臨床上應用廣泛。目前中心靜脈導管置入已經成為多數醫院重癥監護中心的常規辦法。盡管在中心靜脈導管的材料應用、操作方式、護理技術等方面都取得了很大進步，但是經外周血管的中心靜脈導管置入術所伴發的各種導管相關性感染的發生率較高，已成為醫院內最常見的感染之一[1]。因此，對中心靜脈導管置入術進行全程的干預來減少相關性感染就顯得尤為重要。

1 一般資料

我院2011年6月至2013年2月在重癥監護中心（ICU）住院并實施中心靜脈導管置入的患者156例，男103例，女53例，年齡39～92歲（平均59.3歲）。經鎖骨下靜脈插管137例，頸內靜脈15例，股靜脈插管4例。導管留置時間7d以內57例，7～14d 79例，14d以上20例。

2 結 果

我們對拔出的導管常規行導管尖端血液細菌培養；對有發熱和血象增高的患者行周圍靜脈血和導管內血液細菌培養；對導管入皮膚外口出現紅腫和分泌物的病例行涂片鏡檢加細菌培養。156例患者中出現導管出皮膚外口感染的19例，占，12.1%；導管尖端血培養陽性的17例，占10.9%；外周血培養陽性5例，占3.2%。與導管感染相關性發熱及血象增高的6例，其中3例經抗生素應用后不能很好控制臨床癥狀，拔除了中心靜脈導管。未出現導管脫落、堵塞及空氣栓塞等并發癥。

3 全程干預措施

3.1 中心靜脈導管置入術前的干預措施

培訓和固定專門的操作人員對減少導管相關性感染、改善患者的預后以及降低患者的醫療支出非常重要。嚴格按照制定的標準選拔和培訓具體操作人員，所有相應的操作均有經過培訓合格的醫護人員完成。同院方采購部門溝通，選擇生物相容性好、理化性狀穩定、彈性適中，內徑/外徑比值較大、各大醫院使用較多的雙腔導管。并且固定品牌、型號，以求操作者更熟悉導管的特點，做到人員和器械有機結合，最大程度地減少穿刺次數和縮短操作時間，減少由此帶來的感染機會。強化監護室的清潔、消毒、無菌操作的各項管理措施，降低環境感染的概率。

3.2 術中的干預措施

因鎖骨下靜脈穿刺感染機會低，成功率高，且方便護理操作，是我們首選的穿刺點，當鎖骨下靜脈穿刺困難或者是不適合時，才選擇頸內靜脈和腹股溝處的股靜脈為穿刺點。使用安爾碘或者洗必泰溶液進行嚴格的皮膚消毒，對預防導管相關性感染是非常重要。普遍采用一針皮下隧道鎖骨下靜脈置管（STOP）技術，且盡量延長皮下隧道的長度，如果2針內沒有順利穿刺到位，則采用超聲引導的模式，防止盲目的反復穿刺增加并發癥發生率，也增加感染機會[2]。局部包扎使用紗布和貼膜各有優缺點，因貼膜可直接觀察穿刺口，以便及時處理出血、滲液等容易導致感染的的情況，我們通常采用透氣性好，薄層，專用的聚氨基甲酸乙酯貼膜。

3.3 術后的干預措施

貼膜一般使用48h，穿刺隧道穩定后，去除貼膜消毒穿刺口，更換為透氣性更好的無菌紗布覆蓋，也有學者建議使用浸潤消毒液的紗布覆蓋[3]，以后每24h消毒穿刺口并更換紗布，。基本各個環節均嚴格無菌操作，每次使用后用肝素鹽水封管防止血栓的形成。緊密觀察置管口處有無紅腫、膿性分泌物等，并注意患者的體溫變化的情況。一旦出現發熱、血象增高或難以解釋的菌血癥癥狀，立即加做外周血細菌培養加藥敏試驗，如抗生素不能及時控制臨床癥狀的則拔除導管。據文獻統計證明，一管多用是導致導管相關性感染的因素之一，減少在中心靜脈管上增加額外的裝置。一般不采用抗生素預防措施，除非有感染的臨床癥狀和其他的證據存在。有資料表明，導管留置時間同感染發生率成正比[4]，所以在不影響治療的前提下，盡量減少導管留置的時間。

4 小 結

中心靜脈插管技術越來越成為危重患者的有效治療手段，與此相關的血流感染仍舊是最常見的不良反應。入住ICU的患者大多是合并有嚴重的基礎疾病，普遍接受了多種抗生素甚至免疫抑制劑為主的藥物治療，全身免疫功能降低，因此與CVC相關性的感染也是ICU內導致院內感染最常見的原因。對中心靜脈導管的置入制定嚴格的操作流程，包括人員的培訓，導管的選擇，環境的消毒，無菌操作技術，以及術后詳盡而全面的護理等全程的干預措施是降低ICU內導管相關性感染的有效有效途徑。

[1] Denis F,Claire DF,Olivier M.Prevention of central venous catheter-related infection in the intensive care unit[J].Critical Care,2010,14(2):212-220.

[2] 丁玉蘭,梁玉峰,高碧麗,等.中心靜脈導管相關性感染的危險因素及預防[J].中華現代護理雜志,2008,5(19):75.

[3] Timsit JF,Schwebel C,Bouadma L,et al.Chlorhexidineimpregnated sponges and less frequent dressing changes for prevention of catheterrelated infections in critically ill adults: a randomized controlled trial[J].JAMA,2009,301(12):1231-1241.

[4] 王宇.ICU中心靜脈導管感染的相關因素及預治對策[J].中國實用醫藥,2010,5(4):88-89.

R473

B

1671-8194（2013）26-0152-02

*通訊作者：E-mail： jiaodechao007@126.com