吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)并發(fā)癥的防治

金清波 郭高林

（太原市人民醫(yī)院普外科，山西 太原 030001）

吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)并發(fā)癥的防治

金清波 郭高林

（太原市人民醫(yī)院普外科，山西 太原 030001）

目的 探討痔上黏膜環(huán)切術(shù)（PPH）術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥及防治。方法 采用33cm痔上黏膜環(huán)形切除吻合器治療各期痔233例，其中Ⅱ度內(nèi)痔27例，Ⅲ～Ⅳ度內(nèi)痔及混合痔206例。結(jié)果 肛緣水腫197例，吻合口狹窄1例，吻合釘脫落不全2例，各期出血202例。結(jié)論 PPH術(shù)后有一定的并發(fā)癥，程度不同，與手術(shù)操作及適應(yīng)證的掌握有一定的關(guān)系。

PPH手術(shù)；并發(fā)癥

臨床上痔表現(xiàn)為外痔、內(nèi)痔及混合痔，由于理解不同也決定了手術(shù)方法繁多[1]。應(yīng)用吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)（PPH）手術(shù)治療痔已有十年余，現(xiàn)在已經(jīng)成為痔手術(shù)的重要手段[2]。術(shù)后并發(fā)癥也相繼出現(xiàn)在各種不同的文獻(xiàn)報(bào)道中，使術(shù)后并發(fā)癥的防治顯得尤為重要[3]。本組共完成233例PPH手術(shù)，經(jīng)過(guò)系統(tǒng)隨訪、回顧分析，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

太原市人民醫(yī)院普外科2007年9月至2012年10月，共完成233例PPH手術(shù)，分為內(nèi)痔和混合痔，單純性外痔不在此中。

1.2 手術(shù)方法

采用一次性痔吻合器。麻醉方式選擇骶管內(nèi)麻醉。體位選擇折刀位或截石位。首先用手指擴(kuò)肛，再用環(huán)形肛管擴(kuò)肛器擴(kuò)張肛管、直腸，取出內(nèi)栓（必要時(shí)用器械適度牽拉肛管環(huán)）。使用單荷包縫合法：在齒狀線上方約3cm處，3點(diǎn)位置進(jìn)針，用“00”的普靈線在黏膜下層做一荷包縫合，9點(diǎn)處用7號(hào)絲線加縫一針，作為對(duì)稱(chēng)牽拉線。女性患者特別注意直腸前壁的進(jìn)針深度，防止將陰道后壁黏膜縫入。將吻合器完全張開(kāi)，將其頭端放入荷包線上方，收緊荷包線結(jié)扎致吻合器連桿上，荷包線及牽引線分別從吻合器的側(cè)孔引出，適度牽拉荷包線及牽拉線，使黏膜拉入吻合器內(nèi)，同時(shí)收緊吻合器，女性患者檢查陰道后壁。打開(kāi)保險(xiǎn)后擊發(fā)吻合器，并保持30s，然后旋松吻合器，緩慢退出。檢查吻合口，對(duì)出血點(diǎn)用“000”或“0000”的薇蕎線縫扎止血，肛管直腸內(nèi)置環(huán)繞油紗條的膠管。

1.3 隨訪

所有病例在術(shù)后1周內(nèi)為住院觀察；術(shù)后1～6個(gè)月為隨訪期。隨訪方式：對(duì)手術(shù)后每例進(jìn)行來(lái)院隨訪、復(fù)診或電話隨訪等方式。隨訪內(nèi)容：對(duì)各種并發(fā)癥及滿意度的調(diào)查。

2 結(jié) 果

2.1 并發(fā)癥：下腹部痙攣性疼痛88例，肛緣水腫197例，吻合口狹窄1例，吻合釘脫落不全2例，各期出血202例，直腸陰道瘺0例，后腹膜氣腫0例。

2.2 滿意度調(diào)查：被調(diào)查者對(duì)本次手術(shù)后的綜合感受來(lái)評(píng)定，共分4級(jí)。非常滿意：71例，約30.5%；滿意：137例，約58.7%；一般：16例，約6.9%；不滿意：9例，3.9%。不滿意的主要原因有肛緣水腫、再發(fā)現(xiàn)出血、術(shù)后疼痛、排便困難及費(fèi)用較高等。

3 體 會(huì)

3.1 下腹部痙攣性疼痛

多見(jiàn)于術(shù)中擊發(fā)吻合器瞬間，多與麻醉不充分，內(nèi)臟神經(jīng)張力過(guò)高在切除過(guò)程中腸壁肌肉受牽拉有關(guān)，個(gè)別與切除組織較多或荷包縫合較緊直接切除大部分腸壁肌肉而引起。個(gè)別患者疼痛較劇烈，部分是在手術(shù)中收緊吻合器切割擊發(fā)時(shí)出現(xiàn)。作者認(rèn)為其發(fā)生機(jī)制可能與術(shù)中切割吻合器時(shí)擠壓牽拉及肛門(mén)懸吊過(guò)緊有關(guān)。多種文獻(xiàn)報(bào)道若患者術(shù)中出現(xiàn)下腹痛，再擊發(fā)吻合器過(guò)程中無(wú)須等待30s，可縮短下腹疼痛時(shí)間。我們采用腰麻后，未再有疼痛出現(xiàn)。

3.2 出血

3.2.1 近期出血

多發(fā)生于術(shù)后24～48h內(nèi)。常見(jiàn)原因多為術(shù)后未仔細(xì)檢查吻合口，吻合口有活動(dòng)性出血所致。出血與否同荷包縫合有密切關(guān)系，從解剖關(guān)系上痔上方的直腸黏膜下有豐富的血管。而這一部分又恰是荷包縫合的部位，加上患者來(lái)就診時(shí)情況多為直腸黏膜炎癥水腫期，黏膜下血管叢脆性增加，荷包縫合后收緊牽拉時(shí)造成血管撕裂損傷。若操作時(shí)縫荷包位置較淺，緊在黏膜下，吻合時(shí)將體積較大的痔核一部分拉入吻合器套管中，可引起搏動(dòng)出血。我們的經(jīng)驗(yàn)是應(yīng)該注意以下幾點(diǎn)：①術(shù)前需除外出凝血功能障礙者，如肝臟疾患、門(mén)脈高壓、血液病等。②荷包縫合位置要適當(dāng)深些，要求靠近肌層，并且注意荷包縫線的密度，否則易引起吻合釘腳間的組織厚度不均而造成出血。③吻合器擊發(fā)后應(yīng)保持30s左右。④取出吻合器時(shí)切忌粗暴，防止吻合口的撕脫。⑤取出吻合器后必須通過(guò)肛鏡縫扎器或肛管擴(kuò)張器檢查吻合口，若有出血，則用可吸收線縫扎止血。⑥手術(shù)結(jié)束前，可將纏有適量油紗條的24＃膠管放到吻合口處，可起到壓迫止血的作用；同時(shí)還可觀察出血量及利于排氣等，術(shù)后24～36h內(nèi)取出。

3.2.2 遠(yuǎn)期出血

指術(shù)后3d后的出血。多見(jiàn)于術(shù)后吻合釘不能如期脫落，術(shù)前有單枚肥大的肛墊和合并有外痔者，為提高滿意度、減小皮贅而同期手術(shù)切除的患者。我們的體會(huì)是：①術(shù)中縫扎止血的線盡可能使用可吸收線，若用絲線有可能致縫合處的吻合釘脫落困難而出現(xiàn)出血。②術(shù)后近期的排便，盡可能保持通暢，可使用開(kāi)塞露或緩瀉劑，避免干、硬糞便對(duì)吻合口的損傷。③對(duì)于術(shù)前有單枚肥大的肛墊和合并有外痔者，術(shù)中可輔助外剝內(nèi)扎，雖增加了患者術(shù)后的疼痛，但對(duì)防止術(shù)后出血、減小皮贅、提高患者滿意度大有裨益。

3.3 術(shù)后肛緣水腫

多發(fā)生于術(shù)后第2天，整個(gè)肛緣部位或局部發(fā)生水腫。主要是因手術(shù)完成后，局部循環(huán)改變，靜脈回流受阻所致。另一方面可能是手術(shù)結(jié)束后放置在肛管內(nèi)的膠管上纏繞的油紗條過(guò)多，雖增加了壓迫止血作用，同時(shí)也增大了靜脈回流的阻力。我們的防治辦法是：①放置膠管時(shí)注意纏繞的油紗條厚度，適度為佳，應(yīng)綜合考慮患者的具體情況及所用膠管材料，這與術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)有關(guān)。②術(shù)后24～36h內(nèi)及時(shí)取出放入肛門(mén)內(nèi)的膠管。③術(shù)后24h即可使用紅外線局部理療，以改善局部血運(yùn)，減輕水腫。④術(shù)后3d后和（或）第一次排大便后，即可開(kāi)始用中草藥薰洗治療或高錳酸鉀液坐浴。

3.4 術(shù)后疼痛及感染

術(shù)后頑固性的疼痛多提示存在局部感染，而術(shù)后20d以后的排便時(shí)的疼痛，多提示吻合釘脫落不完全。我們?cè)谂R床實(shí)踐中采用術(shù)前清潔灌腸，術(shù)日及術(shù)后2d連續(xù)使用廣譜抗生素；術(shù)后及排便后換藥，采用“濕潤(rùn)燒傷膏”紗條填塞，中草藥薰洗治療，可有效止痛、抗炎、減少滲出，未發(fā)現(xiàn)有術(shù)后感染。開(kāi)展PPH早期有2例術(shù)后20～45d出現(xiàn)排便時(shí)疼痛，后經(jīng)確認(rèn)是吻合釘未完全脫落所致，在肛鏡下取出后癥狀消失，推測(cè)是使用絲線縫扎止血引起。

3.5 吻合口狹窄

主要表現(xiàn)為排便困難。肛門(mén)指診時(shí)吻合口處可捫及明顯的狹窄環(huán)，僅能通過(guò)一指。本組病例僅有1例發(fā)生吻合口狹窄，原因不明，患者并非瘢痕體質(zhì)，也無(wú)既往痔瘡手術(shù)史，經(jīng)連續(xù)指診擴(kuò)肛后即完全松解。有報(bào)道嚴(yán)重者需采用水囊擴(kuò)張法或在麻醉下手術(shù)治療。

3.6 直腸陰道瘺

系PPH手術(shù)最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。僅見(jiàn)于女性病例，屬于個(gè)案報(bào)道，臨床并不多見(jiàn)。表現(xiàn)為術(shù)后陰道內(nèi)有糞便和（或）腸道分泌物流出。形成的主要原因是在PPH術(shù)中，荷包縫合過(guò)深，吻合時(shí)致陰道黏膜損傷。重在預(yù)防，預(yù)防須嚴(yán)格控制荷包縫線深度于黏膜下層，防止深入肌層，貫穿陰道壁引起直腸陰道瘺，所以女性患者在荷包縫合時(shí)及吻合器擊發(fā)前，應(yīng)檢查陰道后壁黏膜。一旦確診直腸陰道瘺則需手術(shù)治療。

3.7 后腹膜氣腫[4]

表現(xiàn)為術(shù)后頑固性的腰背部酸脹、困痛。形成原因可能是部分切除過(guò)深，而非僅僅黏膜及黏膜下層，致直腸上有小的穿孔。提示我們?cè)谛g(shù)中荷包縫線宜在黏膜下，進(jìn)針不可過(guò)深或深淺不一，荷包縫合線應(yīng)盡量保持在同一水平面上，以保證切除組織的寬度相對(duì)均衡，可防止釘合不牢或漏釘或過(guò)早脫釘；避免直腸穿孔。可行攝片以確診，對(duì)于此類(lèi)患者穿孔多小，給予對(duì)癥支持治療可自行愈合。

3.8 吻合釘脫落不完全

吻合釘大約在1周左右脫落，可能會(huì)出現(xiàn)出血，所以PPH的患者最好1周后出院。而吻合釘脫落不完則表現(xiàn)為排便時(shí)有針刺樣疼痛和（或）大便表面帶有少量鮮血。多發(fā)生于術(shù)后10d以后，本組病例有2例，在肛鏡下取出殘留的吻合釘后癥狀消失，推測(cè)是使用絲線縫扎止血引起。

總之，PPH術(shù)作為一種新的手術(shù)，已在國(guó)內(nèi)廣泛應(yīng)用，且被大量實(shí)踐證明是一種微創(chuàng)、安全、有效的手術(shù)；但作為一種手術(shù)，也同樣有它的并發(fā)癥。臨床工作中，應(yīng)熟練掌握它的手術(shù)操作流程及注意事項(xiàng)，嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證及禁忌證，預(yù)防及減少并發(fā)癥的發(fā)生[5]。本組病例尚少，有待進(jìn)一步總結(jié)。

[1] 楊新慶,劉學(xué)東,盧聲奇.痔的現(xiàn)代概念及診治現(xiàn)狀[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志,2001,21(1):32.

[2] 姚禮慶,鐘蕓詩(shī),孫益紅,等.吻合器痔上黏膜環(huán)形切除術(shù)治療重度痔瘡的3年療效評(píng)價(jià)[J].中華胃腸外科雜志,2004,7(2):120-122.

[3] 姚禮慶,鐘蕓詩(shī).吻合器痔上黏膜釘合術(shù)并發(fā)癥的原因及對(duì)策[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志,2006,26(3):222-224.

[4] 姚禮慶,鐘蕓詩(shī).吻合器痔上黏膜釘合術(shù)[J].中華外科雜志,2005,43(23):1497-1499.

[5] 喻德洪,楊新慶,黃莚庭.重新認(rèn)識(shí)提高痔的診治水平[J].中華外科雜志,2000,38(12):890-891.

R657.1+8

B

1671-8194（2013）26-0113-02