后腹腔鏡腎部分切除術(shù)治療10例腎腫瘤的分析

朱瑞勤

(吉林市腫瘤醫(yī)院泌尿外科，吉林 吉林 132002）

后腹腔鏡腎部分切除術(shù)治療10例腎腫瘤的分析

朱瑞勤

(吉林市腫瘤醫(yī)院泌尿外科，吉林 吉林 132002）

目的 探討后腹腔鏡腎部分切除術(shù)對(duì)腎腫瘤的治療體會(huì)。方法 對(duì)2012年1月至2012年12月的10例腎腫瘤采用后腹腔鏡下腎部分切除術(shù)的手術(shù)治療的手術(shù)適應(yīng)證、手術(shù)效果、手術(shù)時(shí)間、手術(shù)并發(fā)癥、手術(shù)出血量、住院天數(shù)進(jìn)行分析，隨訪(fǎng)6～12個(gè)月。結(jié)果 10例后腹腔鏡腎部分切除術(shù)除1例外均順利實(shí)施，手術(shù)時(shí)間90～240min，平均150min；腎動(dòng)脈阻斷時(shí)間20～60min，平均40min；術(shù)中出血量100～250mL；手術(shù)并發(fā)癥有1例中轉(zhuǎn)開(kāi)腹10（原因腎區(qū)粘連嚴(yán)重，解剖結(jié)構(gòu)不清，出血較多），氣胸1例，血腫1例，術(shù)后漏尿1例；平均住院天數(shù)6～9d；8例惡性腫瘤隨訪(fǎng)6個(gè)月無(wú)復(fù)發(fā)。結(jié)論 后腹腔鏡下腎部分切除術(shù)具有損傷小、恢復(fù)快、腫瘤切除完全、手術(shù)安全，是腎小腫瘤理想的治療方法。

腎小腫瘤；后腹腔鏡；腎部分切除術(shù)

隨著人們對(duì)健康的重視，體檢及CT、MRI的廣泛應(yīng)用，腎臟小腫瘤基本可以得到早期診斷，加之人們觀(guān)念的改變，越來(lái)越尋求創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、又安全又完全的手術(shù)方法，對(duì)體積較小的腎腫瘤后腹腔鏡腎部分切除術(shù)不僅能夠保留患腎的部分功能，而且可以獲得與腎根治性切除術(shù)相當(dāng)?shù)哪[瘤控制效果[1]，受到了醫(yī)患的推崇。吉林市腫瘤醫(yī)院2011年6月至2012年7月對(duì)10例腎小腫瘤進(jìn)行了后腹腔鏡下腎部分切除術(shù)，效果良好。現(xiàn)就這10例臨床資料談幾點(diǎn)治療體會(huì)，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組10例，男6例，女4例，年齡45～63歲，其中，腎細(xì)胞癌7例，腎錯(cuò)構(gòu)瘤2例，腎脂肪瘤1例，左腎6例，右腎4例，腫瘤直徑1.2～4.0cm。所有患者均經(jīng)彩超、CT、MRI檢查明確腫瘤的位置、大小、侵犯腎實(shí)質(zhì)的程度，排除靜脈癌栓存在，腎圖檢查了解對(duì)側(cè)腎功能，胸片腹部超聲排除遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

1.2 手術(shù)方法

全麻，健側(cè)臥位，墊高腰橋。與腋后線(xiàn)第12肋緣下2cm做一2cm橫行切口，血管鉗鈍性分離皮下各層至腰背筋膜下，鈍性分離腹膜后間隙，置入自制氣囊，注入空氣500mL，留置3～5min，放出氣體拔出氣囊，置入Trocar（12mm）及腹腔鏡，直視下分別于腋中線(xiàn)髂脊上2cm、腋前線(xiàn)肋緣下橫切口置入10mm、5mmTrocar，7號(hào)線(xiàn)縫合腋后線(xiàn)切口密閉，防止漏氣。髂脊上切口置入30°腹腔鏡，充二氧化碳?xì)怏w，維持壓力13mmHg，沿腰大肌向頭端分離，打開(kāi)Gerota筋膜，充分游離腎周脂肪，超聲刀游離腎臟，分離出腎動(dòng)靜脈、輸尿管，明確腫瘤位置，用腹腔鏡下動(dòng)脈夾阻斷腎蒂動(dòng)脈，超聲刀或剪刀于腫瘤邊緣0.5～2.0cm將腫瘤完整切除，觀(guān)察切面，若有集合系統(tǒng)損傷，3-0可吸收線(xiàn)縫合，并縫合腎實(shí)質(zhì)，松開(kāi)動(dòng)脈夾，確認(rèn)創(chuàng)面無(wú)明顯出血，表面噴止血膠。切除的腫瘤組織裝入取物袋中，由腋后線(xiàn)切口取出。再次檢查創(chuàng)面無(wú)出滲血，腎周放置引流管經(jīng)切口引出，拔出操作器械，關(guān)閉切口。

2 結(jié) 果

10例手術(shù)除1例中轉(zhuǎn)開(kāi)腹外，均順利完成。中轉(zhuǎn)開(kāi)腹者因瘤體較大且合并嚴(yán)重的高血壓病（190/120mmHg），腎區(qū)粘連嚴(yán)重，解剖結(jié)構(gòu)不清，出血較多，手術(shù)進(jìn)行2h后被迫轉(zhuǎn)為開(kāi)腹。術(shù)中出現(xiàn)氣胸1例，原因是分離腎上極膈肌胸膜被剪開(kāi)，迅速縫合破損，麻醉師輔助把肺不張鼓開(kāi)。腎周血腫1例，創(chuàng)面滲血所致，經(jīng)保守止住。手術(shù)時(shí)間，最長(zhǎng)4h，最短90min，平均150min。腎動(dòng)脈阻斷20～60min，平均40min。術(shù)中出血量100～250mL，平均150mL。術(shù)后病理報(bào)告：透明細(xì)胞癌7例，直徑1～3.5cm，切緣陰性；腎錯(cuò)構(gòu)瘤2例，直徑2～4cm；腎血管平滑肌脂肪瘤1例，直徑3.8cm。術(shù)后住院5～8d。隨訪(fǎng)6～10個(gè)月，腫瘤無(wú)復(fù)發(fā)，腎功能正常。

3 討 論

Gill等研究顯示，單側(cè)腎臟腫瘤行保留腎單位手術(shù)和根治性腎切除的生存率、局部復(fù)發(fā)率、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率無(wú)明顯差異[1]。羅康平、馬璐琳等[2]研究認(rèn)為：腎臟惡性腫瘤直徑＜4cm，可以考慮腎部分切除術(shù)；對(duì)于突出于腎表面，位于腎上極或腎下極腫瘤，適應(yīng)證可放寬至直徑＜5cm。局部復(fù)發(fā)率約為1%～7%，5年生存率近90%～92%，與開(kāi)放性手術(shù)相仿，因此，后腹腔鏡下腎部分切除術(shù)，在泌尿外科，相對(duì)于體積較小的腫瘤，已經(jīng)取代了開(kāi)放性手術(shù)，技術(shù)已越來(lái)越成熟。我院一年來(lái)的實(shí)踐也證實(shí)了這一點(diǎn)。現(xiàn)談幾點(diǎn)治療體會(huì)。①手術(shù)適應(yīng)證：腎臟良性腫瘤；單側(cè)腎臟惡性腫瘤，直徑＜5cm，位于腎臟表面者；孤立腎惡性腫瘤，直徑＜4cm；雙側(cè)腎臟惡性腫瘤，直徑＜5cm；腎臟腫瘤伴慢性腎功能不全者。②腎部分切除術(shù)切緣：一般認(rèn)為切緣應(yīng)包括腫瘤在內(nèi)5mm左右。在實(shí)際操作中應(yīng)根據(jù)腫瘤的大小、位置、良惡性做出自己的判斷，既要盡可能多的保留腎單位，又要盡最大限度避免腫瘤殘留。本組10例我們均擴(kuò)大了切除范圍，均在1cm上下，術(shù)后病理回報(bào)切緣均陰性，半年后復(fù)查未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移，當(dāng)然還要繼續(xù)跟蹤、隨訪(fǎng)記載。③腎動(dòng)脈的阻斷：隨著器械的發(fā)展，技術(shù)的熟練，腎部分切除的時(shí)間在縮短，腎動(dòng)脈阻斷時(shí)間亦在縮短，腎缺血、腎功能有了明顯改善。阻斷腎動(dòng)脈的方式很多，但常用和實(shí)用的有兩種：硅膠管法（吊帶法）由穿刺孔提起腎動(dòng)脈和腹腔鏡阻斷鉗（血管阻斷鉗）。我們多采用腎動(dòng)脈阻斷鉗。阻斷時(shí)間20～60min，平均40min。若超過(guò)50～60min，要松開(kāi)阻斷，20min后再行阻斷，繼續(xù)手術(shù)，可避免造成不可逆性腎單位損傷。④術(shù)中出血的處理：腎動(dòng)脈阻斷后，切除腫瘤時(shí)多數(shù)無(wú)明顯出血，但腎臟供血有變異的情況，多支供血?jiǎng)用}供給腎臟不同部位，不能一一阻斷時(shí)，會(huì)有較多出血，一般情況下，不需特殊處理，加快手術(shù)速度，縫合創(chuàng)面后出血多可止住，個(gè)別情況需要如瘤體較大、局部粘連較重、出血較多等，要逐一阻斷或中轉(zhuǎn)開(kāi)腹。術(shù)前常規(guī)行腎動(dòng)脈造影重建了解腎動(dòng)脈及腎血供情況很有必要。本組1例因局部粘連較重、出血較多而中轉(zhuǎn)開(kāi)腹。⑤術(shù)前術(shù)后并發(fā)癥的處理：a. 術(shù)前并發(fā)癥：主要是合并高血壓、冠心病、糖尿低蛋白血癥、低鉀血癥等，我們體會(huì)上述并發(fā)癥只要能糾正、控制、穩(wěn)定，能夠耐受麻醉，手術(shù)的打擊即可。其中高血壓、冠心病手術(shù)前后要嚴(yán)格監(jiān)測(cè)，控制不好，誘發(fā)心腦血管意外，術(shù)后出血。本組腎周血腫患者即是高血壓患者。b. 術(shù)后并發(fā)癥主要為腎周血腫：術(shù)后出現(xiàn)創(chuàng)面滲血或小血管出血導(dǎo)致腎臟周?chē)[，若出血量＜100mL，引流通常，多不用處理，臥床2周，逐漸吸收。若滲血量較大，動(dòng)態(tài)觀(guān)察，有繼續(xù)加重可能，則要及時(shí)開(kāi)腹清除血腫、止血。尿瘺：多因瘤體較大較深，切除范圍大，腎集合系統(tǒng)切開(kāi)，縫閉不確實(shí)，或輸尿管遠(yuǎn)端狹窄梗阻，尿液反流出現(xiàn)尿瘺積聚在腎周?chē)３帜I周引流通常，晚拔出引流管，或輸尿管鏡下放置雙“J”管，使輸尿管通暢，很快愈合。膿腫：腎周血腫、漏尿發(fā)生感染，形成腎周膿腫，術(shù)后應(yīng)用廣譜抗生素3～4d，多不會(huì)形成膿腫。

總之，腎部分切除成功的關(guān)鍵是如何迅速切除腫瘤，保證術(shù)野不出血，對(duì)腎動(dòng)脈的良好控制尤為重要。后腹腔鏡腎部分切除具有切口小、痛苦小、恢復(fù)快、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，在臨床上應(yīng)用已成普及之勢(shì)。

[1] 麥海星,陳立軍,曲楠,等.后腹腔鏡下腎部分切除術(shù)治療腎腫瘤的療效分析(附24例報(bào)告)[J].解放軍醫(yī)學(xué)雜志,2011,35(3):277.

[2] 羅康平,馬璐琳,黃奕,等.后腹腔鏡根治性腎切除術(shù)126例報(bào)告[J].中國(guó)微創(chuàng)外科雜志,2007,7(3):245-246.

R737.11

B

1671-8194（2013）26-0102-02