套入式胰胃雙層吻合在胰十二指腸切除術(shù)中的臨床應(yīng)用

楊永棟* 李新偉 阿里木 阿布都艾尼 趙洪玉 肖開提

（喀什地區(qū)第一人民醫(yī)院腫瘤外二科，新疆 喀什 844000）

套入式胰胃雙層吻合在胰十二指腸切除術(shù)中的臨床應(yīng)用

楊永棟* 李新偉 阿里木 阿布都艾尼 趙洪玉 肖開提

（喀什地區(qū)第一人民醫(yī)院腫瘤外二科，新疆 喀什 844000）

目的 探討胰十二指腸切除術(shù)中采用套入式胰胃吻合重建的手術(shù)指征、方法及療效。方法 回顧性分析我院1999年1月至2011年6月期間施行的胰十二指腸切除并行套入式胰胃吻合的39例患者的臨床資料，均采用胰管內(nèi)放置支撐引流管套入式胰胃雙層間斷吻合法。結(jié)果 本組患者均順利完成手術(shù)，平均手術(shù)時(shí)間為362min，術(shù)中輸血量平均為330mL；術(shù)后住院時(shí)間平均為24d。住院期間1 例（占2.5%）患者肺部感染、呼吸衰竭死亡；術(shù)后并發(fā)癥5 例（占12.8%），肺部感染2例，并胰胃吻合口出血1 例，經(jīng)抑酸止血治療出血停止，切口感染3 例，并切口裂開1 例。結(jié)論 套入式胰胃雙層吻合是一種可靠有效的胰腺殘端重建方式，合理地選擇套入式胰胃吻合可以最大程度地減少胰十二指腸切除術(shù)后胰瘺的發(fā)生。

胰十二指腸切除術(shù)；套入式胰胃雙層吻合

胰十二指腸切除是現(xiàn)今公認(rèn)的治療壺腹周圍癌、胰頭癌、十二指腸癌及膽管下段癌唯一根治性手術(shù)，如何降低術(shù)后并發(fā)癥尤其是胰漏的發(fā)生、恢復(fù)良好的消化功能是消化道重建術(shù)式關(guān)鍵，近年來胰胃吻合術(shù)以其操作方便、胰瘺發(fā)生率低逐漸被臨床醫(yī)師認(rèn)可。我院自1999年1 月至2011年6 月間行胰十二指腸切除、胰胃吻合39 例，無1例發(fā)生胰瘺、膽瘺，治療效果滿意，報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料

本組39 例，男19 例，女20 例，年齡31 ～72 歲，平均58 歲，其中胰頭癌11 例，壺腹癌18 例，膽管下段癌6 例，十二指腸腺癌4 例。

1.2 手術(shù)方法

施行經(jīng)典的胰十二指腸切除，取上中腹部正中切口，邊探查邊清掃NO3、NO5、NO6、NO4D、NO7、NO9、NO8、NO12a、NO12b、NO12c、NO13、NO14v、NO14a組淋巴結(jié)，用鉗夾法暫時(shí)封閉胃殘端，保留胃幽門、在胰頸部門靜脈左側(cè)斷離胰腺，主胰管遠(yuǎn)端置入一長約3～4 cm多側(cè)孔硅膠管，3-0可吸收線縫合固定，外露硅膠管約3 cm左右以備置入胃腔內(nèi)引流胰液，殘胰游離約3 cm 長備用，胰腺斷面用1-0絲線間斷呈魚口狀（避開胰管）縫合，線尾留長作牽引用；距胰腺殘端約3cm處找出胃后壁自然位置相對(duì)應(yīng)的適宜部位，電刀切開胃后壁漿肌層，顯露胃黏膜下層血管網(wǎng)，鈍銳結(jié)合分離胃黏膜下層與肌層間隙，擴(kuò)大胃后壁分離面使其可容胰腺游離殘端，將胰腺殘端自然套入胃后壁胃黏膜下層與肌層間隙中，從胃幽門斷端顯露胃后壁，切開胃黏膜層及黏膜下層一小孔，引出胰腺牽引線和硅膠管顯露殘胰斷端，胃黏膜及黏膜下層與殘胰緣間斷3-0可吸收線縫合，自胃幽門殘端口，注入美藍(lán)液，觀察胰胃吻合口外緣，如有藍(lán)染處，相應(yīng)部位加強(qiáng)縫合胃黏膜黏膜下層與殘胰緣；胃腔外緣胰腺間斷與胃漿肌層縫合，并與胃漿肌層加強(qiáng)縫合將殘胰緣包埋入胃壁內(nèi)，胰胃吻合術(shù)完成。閉合空腸殘端，自結(jié)腸后上提與膽管行端側(cè)吻合，放置T形管引流支撐，距膽腸吻合口40 cm 行結(jié)腸前胃空腸Roux-en-Y吻合，完成消化道重建。分別于胰胃吻合口和膽腸吻合口后方各置1根引流管引流。術(shù)后24h內(nèi)給予生長抑素抑制胰液分泌，在靜脈補(bǔ)液營養(yǎng)同時(shí)，術(shù)后均行止痛早期下床活動(dòng)營養(yǎng)支持等快速康復(fù)治療，術(shù)后第一天鼓勵(lì)床上活動(dòng)，經(jīng)鼻飼營養(yǎng)管給予250mL無雜飲食，第二天可下床活動(dòng)，鼻飼有雜飲食并逐日加量，滴速以無腹痛腹脹為準(zhǔn)；術(shù)后七天持續(xù)胃腸減壓保持胃和吻合口空虛及時(shí)引出胃胰液。

2 結(jié) 果

本組手術(shù)時(shí)間250～480 min，平均為362min；術(shù)中輸血量110～1250 mL，平均為330mL；術(shù)后住院時(shí)間14～72 d，平均為24d。胰胃吻合術(shù)后無胰瘺、腸瘺發(fā)生。術(shù)后胃管減壓引出液胰淀粉酶均高于血清淀粉酶正常值3倍以上，腹腔引流液略高于正常值。術(shù)后并發(fā)癥5例（占12.8%），肺部感染2例，并上消化道出血1例，經(jīng)抑酸止血治療出血停止，切口感染3例，并切口裂開1例，經(jīng)再次手術(shù)縫合換藥治療好轉(zhuǎn)。住院期間1例患者肺部感染、急性呼吸衰竭死亡（占2.5%）。本組38 例獲隨訪，平均隨訪29個(gè)月（3～60 個(gè)月），胰頭癌平均生存11 個(gè)月，膽管下段癌、壺腹癌和十二指腸癌生存期在15個(gè)月以上。1例術(shù)后6～12個(gè)月行胃鏡檢查，發(fā)現(xiàn)胰胃吻合口周圍黏膜略隆起，胰管通暢，無潰瘍。1例新患糖尿病，餐后血糖最高8.8mmol/L給予觀察，3 例術(shù)前診斷為糖尿病，術(shù)后血糖逐漸降至正常并停用降糖藥。

3 討 論

自1935年Whipple首次施行胰十二指腸切除術(shù)以來，胰十二指腸切除術(shù)的手術(shù)病死率已經(jīng)明顯下降，但并發(fā)癥仍較多，胰瘺是最主要的并發(fā)癥之一，嚴(yán)重危及患者生命。因此，胰十二指腸切除術(shù)中如何對(duì)胰腺殘端處理、如何進(jìn)行胰液引流仍是一個(gè)十分值得關(guān)注的問題。Schlitt等[1]研究提示胰胃吻合優(yōu)于胰空腸吻合。McKay等[2]研究發(fā)現(xiàn)并不能證明胰胃吻合優(yōu)于胰空腸吻合，但胰胃吻合同樣是一種安全的胰腺殘端重建方式。胰胃吻合的具體操作可以采用多種不同方法，Aranha[3]采用單層胰胃吻合，吻合完成后胰腺殘端植入胃腔內(nèi)；Takano等[4]采用雙層的胰胃吻合；Takao等[5]采用雙層胰胃吻合的同時(shí)，胰管內(nèi)置入支撐管并向外引流；Payne等[6]和Murakami等[7]采用雙層黏膜對(duì)黏膜吻合方式。我們對(duì)上述手術(shù)方法進(jìn)行改良，將胰腺與胃后壁雙層吻合同時(shí)把胰腺殘端套入胃后壁，本組39 例胰十二指腸切除套入式胰胃吻合，無胰瘺發(fā)生，效果滿意。

通過本組研究，我們發(fā)現(xiàn)胰胃吻合具有一些潛在的優(yōu)點(diǎn)：①在解剖上，胃后壁與胰腺殘端相鄰無張力，胃壁較厚且血供豐富，在胃黏膜下層與肌層間組織疏松血管位于黏膜側(cè)且穿支較少容易分離，在胃黏膜下層與胃肌層間套入胰腺殘端，胃壁血液循環(huán)豐富有利于胰胃吻合口建立血循環(huán)，促進(jìn)組織愈合，減少胰瘺的發(fā)生。②在胰胃吻合時(shí)，胃黏膜及黏膜下層與胰腺殘端在直視下達(dá)到真正的黏膜對(duì)黏膜吻合，美藍(lán)注入胃腔明確吻合嚴(yán)密性；采用胰胃雙層吻合，將胰腺殘端斷面包埋套入胃壁內(nèi)方便可靠,不受胰腺大小限制均可包埋套入，增加了胰腺殘端斷面與胃壁的接觸面積，將胰腺3cm殘端套入于胃壁內(nèi)，增加胰液外溢的距離。③胃液內(nèi)不含激活胰蛋白酶原所必需的腸激活酶以及胃液的酸性環(huán)境，能防止胰酶激活對(duì)胰胃吻合口的消化作用，同時(shí)堿性的胰液可中和胃酸，避免胃酸所致的消化性潰瘍的發(fā)生，有可能減少胰瘺和吻合口瘺的發(fā)生，并且一旦發(fā)生胰瘺，因?yàn)橐让肝幢患せ睿渌斐傻睦^發(fā)損害亦較胰空腸吻合發(fā)生漏時(shí)輕；④術(shù)后持續(xù)胃腸減壓方便胰液和胃液引出，有利于術(shù)后觀察胃液胰液引流及護(hù)理，39例患者術(shù)后腹腔引流管引流液淀粉酶水平在血清1倍內(nèi)，說明術(shù)后胃管減壓減少了消化道胰酶負(fù)荷和吻合口的張力，胃處于空虛狀態(tài)有利于吻合口的良好愈合。⑤由于采用胰胃吻合，上提的空腸袢僅需行膽腸吻合，與行胰空腸吻合時(shí)的空腸袢相比較短，不易扭轉(zhuǎn)；⑥胰液與膽汁分流，減少膽腸吻合上提空腸袢內(nèi)壓、防止胰酶激活對(duì)膽腸吻合口損傷，腸道感染和吻合口狹窄從而減少了相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率。此外當(dāng)空腸水腫或腸管較細(xì)；胰腺殘端粗大，胰空腸端端套入式吻合或端側(cè)吻合比較困難；胰腺殘端短，與空腸吻合張力過大時(shí)更適合胰胃吻合。胰腺殘端游離3cm后將胰腺殘端包埋套入胃后壁內(nèi)，在解剖上胃和胰腺臨近吻合簡單，這不僅使胰腺殘端與胃壁能緊密接觸粘連愈合，同時(shí)胃管負(fù)壓吸引使胰腺與胃壁始終保持包埋狀態(tài)，減少胰瘺發(fā)生。本組患者胰胃吻合后，33例術(shù)后早期消化道功能恢復(fù)患者，進(jìn)行早期腸內(nèi)營養(yǎng)；在靜脈營養(yǎng)基礎(chǔ)上，術(shù)后第一天經(jīng)鼻胃營養(yǎng)管給予250mL左右無雜營養(yǎng)餐，無明顯不適后大部患者第二天過渡為有雜營養(yǎng)餐，以后逐步加量至無腹脹、無胃腔反流為準(zhǔn)，胃胰吻合后有利于早期消化道營養(yǎng)支持 ，確保愈合。本組并發(fā)癥5例，其中肺部感染3例，1例因肺部感染呼吸衰竭死亡，與患者以往患有肺結(jié)核病史慢阻肺有關(guān)。

總之，胰十二指腸切除術(shù)中胰胃吻合作為胰腸吻合一樣重要的胰腺殘端重建方式，應(yīng)合理根據(jù)每例患者的具體情況和各個(gè)醫(yī)院熟悉的吻合方式做出的選擇，最大程度減少胰十二指腸切除術(shù)后胰液瘺的發(fā)生。

[1] Schlitt HJ,Schmidt U,Simunee D,et a1.Morbidity and mottality associated with pancreatogastrostomy and panereatojejunostomy following partial pancreatoduodenectomy[J].Br J Surg,2002,89(10):1245.

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Reconstruction by Pancreaticogastrostomy Following Clinical Panereaticoduodenectomy

YANG Yong-dong, LI Xin-wei, A Li-mu, A BuDu-aini, ZHAO Hong-yu, XIAO Kai-ti
(No.2 Department of Tumor Surgery, First People Hospital in Kashi, 844000 China)

Objective To evaluate the operative indication and results of pancreaticogastrostomy following pancreaticoduodenectomy. Methods A retrospective study was carried out on the 39 cases of pancreaticoduodenectomy following pancreatieogastrostomy from January.1999 to December.2011 about Departement of Seconder Tumor Surgery, First People Hospital in Kashi, on China. Results During this period,38 cases had undergone pancreaticogastrostomy with pancreaticoduodenectomy. The median operative time was(352.1±78.3) minutes. The median intraoperative blood transfusion was(611.3±301.4)mL.The median postoperative length of stay was(26.2±12.1)days. Pancreatic anastomotic leakage didn’t occurred in 39 patients. pulmonary infection occurred in 2 patients and 1 death after operative 4 days with 12.8%(1/39) Postoperative morbidity .Incision infection occurred in 3 patients and 1 disruption of wound. All of the complications were treated conservatively. Conclusion Pancreaticogastrostomy is a safer drainage procedure for the pancreatic stump after pancreaticoduodenectomy.

Pancreaticoduodenectomy; Pancreaticogastrostomy

R656.6

B

1671-8194（2013）26-0044-02

*通訊作者：E-mail： yangyong-dong@163.com