1例糖尿病酮癥酸中毒合并高脂血癥性胰腺炎的搶救及護理

劉 黎

（福建省廈門市中醫院，福建 廈門 361009）

1例糖尿病酮癥酸中毒合并高脂血癥性胰腺炎的搶救及護理

劉 黎

（福建省廈門市中醫院，福建 廈門 361009）

報告了1例糖尿病酮癥酸中毒合并高脂血癥性胰腺炎搶救及護理。介紹了臨床病歷資料，搶救過程中密切觀察病情、嚴密監測血糖、加強基礎護理，靜脈輸液管路及血漿置換（PE）術前、術中、術后的觀察及護理，疾病急性期間的嚴格禁食，恢復期飲食指導，進行有效的心理疏導，正確的健康教育，通過行之有效的護理，取得了滿意的效果。

糖尿病酮癥酸中毒；高脂血癥性胰腺炎；護理

糖尿病酮癥酸中毒（DKA）是糖尿病急性并發癥，也是內科急癥之一，主要是糖尿病代謝紊亂加重時引起的高血糖、高酮血癥和代謝性酸中毒為主要病變的綜合征，是一種急性代謝性疾病，病情危重、發展快，病死率高[1]，同時糖尿病酮癥酸中毒（DKA）患者中又有一部分合并高脂血癥（HL）、急性胰腺炎（AP），由于三者癥狀之間有重疊，容易令人忽視。在搶救時如果忽視患者合并急性胰腺炎，高脂血癥，將對患者的搶救、治療、護理造成更大難度，如處理不及時，護理不當，可危及患者生命，所以應采取及時有效的救治措施，救治過程中密切的觀察和規范的護理起著至關重要的作用，并取得了良好的效果，現將其中1例的搶救和護理體會報道如下。

1 臨床資料

1.1 病歷摘要

患者女，15歲，因“口干多飲、多尿2年，腹痛1d，氣喘半天”為主訴于2012-10-11-11：50急診收住入院?；颊呔売?年前無明顯誘因開始出現口干多飲，日飲水約3000mL以上，小便次數增多（具體不祥），無明顯多食易饑，體質量無明顯下降，患者及其家屬未引起重視。1d前患者于飯后出現腹脹腹痛，患者未在意，未就診，到了當夜晚出現胸悶、氣喘，無伴發熱、咳嗽，無尿急尿痛，逐凌晨就診于廈門第一醫院，診斷為“胃腸功能絮亂”，予“雷貝拉唑、腸胃康”等藥物口服治療后，患者癥狀無明顯改善，上午10時左右，胸悶、氣喘明顯加重，伴呼吸困難，逐求診我院急診科。患者無糖尿病家族史，平素喜食油膩食物，自發病以來，患者體質量未下降。入院時患者神志不清，煩燥，呼吸深大，可聞及爛蘋果味道，皮膚干燥，氣喘胸悶，口干口渴，腹痛，大便未解，經導尿后小便已解，尿清，抽出血液中血漿呈乳糜。入院查體：T38.1℃，P110次/分，R28次/分，BP140/ 80mm Hg（1mm Hg=0.133kPa），腹平軟，中上腹及右下腹壓痛，無反跳痛。實驗室檢查：白細胞（WBC）19.6×109/L、中性細胞12.1× 109/L；急診全套：葡萄糖22.3mmol/L、鉀3.4mmol/L、鈉124mmol/L，血酮體陽性。尿常規：尿糖56（++++）mmol/l，酮體30（+++）。尿胰蛋白酶原陽性。尿淀粉酶：514.00IU/L。血淀粉酶：799.00IU/L。胃內容物OB檢查示：陽性。血脂：總膽固醇16.5mmol/L、甘油三脂＞20.00mmol/L。血氣分析：pH6.94、氧分壓（PO2）160.00mm Hg、二氧化碳分壓9.40mm Hg、碳酸氫根2mmol/l、堿剩余＜-30.00mmol/L。腹部CT示胰腺飽滿。心電圖示：竇性心率過速。初步診斷：I型糖尿病并酮癥酸中毒（重度）、代謝性酸中毒合并呼吸性堿中毒、急性胰腺炎、高脂血癥、電解質紊亂、上消化道出血。

1.2 搶救、治療與轉歸

入院后立即安置入監護室，即予患者抽血檢驗血常規、急診全套、血氣分析、心功能、血清肌鈣蛋白、降鈣素原、腦鈉素、血淀粉酶、胰腺組合，留取尿淀粉酶、尿常規標本等。遵醫囑予內科I級護理、暫禁食、面罩吸氧5L/min、心電監護血壓血氧監測、留置導尿、胃腸減壓、記24h出入量，經右股靜脈置管處行床邊血漿置換治療，測中心靜脈壓Q2h，建立四條靜脈通道：一條通道輸入小劑量胰島素泵入降糖藥;一條通道快速補液，補充電解質，糾正酸堿平衡，一條及時準確的輸入各類抗生素及靜脈營養藥;另一條通道給予生長抑素抑制胰腺分泌，監測血糖Q1h，急診全套、血氣分析每1次/2～4h，，在整個治療過程中定時監測血糖、血鉀水平，結合心電圖、尿量，調整補鉀量，根據血糖調整胰島素泵速。經一系例補液降糖消酮、糾酸、抗感染、改善循環、胃腸減壓、抑制炎癥、抑酸護胃、減少胰液分泌、大黃灌腸、芒硝外敷神闕消脹、補充白蛋白、異體血漿、血漿置換2次治療等對癥搶救處理后，第2天患者神志轉清，呼吸平穩，已可正確回答問題，血氣分析：pH7.36、氧分壓（PO2）151.00mm Hg、二氧化碳分壓34.70mm Hg、碳酸氫根19.70mmol/L、堿剩余-6.00mmol/L。血淀粉酶：795.00IU。第4天患者無發熱，胃腸減壓呈淡黃色，腹脹改善，血氣分析正常，血象血鉀血淀粉酶正常，血脂也降至正常，血酮仍呈陽性，血糖波動于9.5～16.7mmol/L之間，停面罩吸氧、心電監護、留置導尿、胃腸減壓。遵醫囑給予經鼻胃管分次腸內營養，三餐前后、睡前監測血糖，餐前諾和銳皮下注射控制血糖。第5天，給予拔除胃管改經口進食清淡半流質飲食，加用菲諾貝特降脂，繼續靜脈補液消酮、抗感染、抑酸抑酶等治療，監測血糖。第7天，血酮轉陰，病情好轉，血糖仍波動于10.8～17.7mmol/L，停生長抑素治療，停皮下注射胰島素改持續胰島素泵入治療，根據血糖隨時調整胰島素用量。第20天，血糖控制在8.4～13.7mmol/L，重改為三餐皮下注射胰島素治療至患者血糖穩定，共住26d治愈出院。

2 護 理

2.1 病情觀察

①予心電監護監測血壓、心率，特別是血氧飽和度，觀察神志、體溫、脈搏、呼吸等生命體征，皮膚彈性及有無出汗等情況變化并記錄;發現異常及時報告醫師。②觀察患者體質量、尿量、排便等情況，準確記錄24h出入量，及時留取各種化驗標本，為治療提供準確的資料。③觀察患者腹痛的部位及性質，有無放射痛、腹脹等。④定時遵醫囑抽血查血氣分析、急診全套、血淀粉酶、血脂及腎功能電解質等血生化指標變化。⑤加強巡視，每小時1次監測血糖，調整胰島素用量，特別注意每小時降糖不超過6.3mmol/L[2]，防止低血糖的發生。

2.2 基礎護理

①絕對臥床休息，胰腺炎患者在禁食期間，機體處于高分解代謝狀態，免疫力低下[3]，基礎護理尤為重要，對生活不能自理的患者，協助床上大小便和家屬配合幫患者每2h翻身1次，按摩局部受壓皮膚，加速血液循環，大小便后用清水清潔皮膚，保持床單的整潔，動作輕巧，以防壓紅及褥瘡的發生。②加強口腔護理，以生理鹽水進行口腔護理2次/d，保持口腔清潔，指導患者含漱溫開水防治口渴[4]。③加強外陰部清潔，防止泌尿系感染。④病房定時開窗通風，空氣清新，室溫22～25°C，濕度55%～65%左右，保持病房安靜。

2.3 靜脈通路的觀察與護理

患者因病情需要開放4條靜脈通路，以保證液體、藥物及時有效輸入，應加強巡視密切觀察靜脈通路是否通暢，液體有無滲出，滴速及泵速是否正確，細心核對每路輸入的藥物，正確記錄，并定時監測中心靜脈壓，根據中心靜脈壓及血流動力學指標調整輸液速度，以利于控制補液量。

2.4 血漿置換（PE）的觀察及護理

術前評估患者的基本情況及有無出血傾向，與患者及家屬做詳細的交談，介紹PE的工作原理，現行目的。術中密切觀察患者神志及P、R、BP變化，半小時測量一次并詳細記錄，觀察有無皮疹、畏寒等血漿過敏癥狀。嚴密觀察跨膜壓（TMP）、動脈壓（PA）與靜脈壓（PV）的變化及血漿置換（PE）的速度，出現情況及時處理。術后留置針穿刺處予透明薄膜覆蓋，以便觀察局部有無出血、血腫形成，期間要經常換藥，預防感染。囑患者臥床休息，穿刺側下肢盡量減少活動，以防堵管，保持局部皮膚清潔干燥，病室空氣新鮮，做好對癥宣教，交代注意事項[5]。

2.5 飲食指導

疾病急性期間，要嚴格禁食，待血淀粉酶正常，以及胰腺炎恢復期，先經鼻胃管分次腸內營養，撥除胃管后，開始可以半流質為主，進食少量開水、米湯、面條，無不適后改為低脂糖尿病飲食，可多食新鮮蔬菜瓜果，如黃瓜、洋蔥、山藥等，適當增加蛋白質如瘦肉、魚、豆制品等。要定時定量進餐，忌食辛辣油膩、高淀粉、煙酒及糖類等食物，避免暴飲暴食，并反復向患者及家屬強調控制飲食的重要性，根據血糖調整患者的食量，每日熱量按1/5、2/5、3/5分配至早、中、晚3餐中，或者采用少吃多餐的方法，將1d的熱量分配到5～6餐，并做到持之以恒。

2.6 心理護理

該患者年紀輕，以酮癥酸中毒起病，又合并高脂血癥性胰腺炎，病情危重，又缺乏對本病相關知識，糖尿病又需要長期用藥，患者易產生消極、恐懼等情緒，不配合治療，護士在工作中要多巡視病房，多關心患者，與患者加強溝通建立良好的護患關系，及時了解患者的心理活動，耐心解釋患者及家屬提出問題及各種治療的意義，解釋疾病的發生、發展，分發糖尿病相關知識資料，介紹治療同類患者康復成功的病例，鼓勵其配合治療，增強與疾病做斗爭的信心。

2.7 健康教育

健康教育可以幫助人們積極參與健康維護與促進，改變不良生活方式，首先向患者及家屬講解肥胖、暴飲暴食等是糖尿病合并高脂血癥性胰腺炎的主要誘因，飲食使患者及家屬充分認識糖尿病酮癥酸中毒的危害，使其了解嚴格控制飲食血糖、血脂的重要性，因而使患者能夠自動控制飲食，選擇清淡食物進食（因患者平素喜食油膩食物），待病情在得到很好控制后，可適當運動，因運動可改善葡萄糖代謝，降低血糖，提高胰島素敏感性，保持體質量，并根據自己具體情況選擇運動療法：如散步、打太極拳、騎自行車等。時間安排在飯后1小時左右開始，持續半小時為好。以運動后脈搏在120次/分左右、以不感疲勞為度。指導患者及家屬掌握降糖藥的應用以及低血糖的反應的處理，改變不良生活習慣，樹立戰勝疾病信心[6]。學會正確注射胰島素，注射部位，了解藥物的作用、副作用及使用注意事項等。教會患者及家屬檢測血糖，學會觀察尿糖、血糖的變化，以及觀察病情及其并發癥的基本常識，達到提高患者的自護能力。

3 討 論

糖尿病酮癥酸中毒和急性胰腺炎均為內科急癥，同時存在且并發高脂血癥者較少見，三者之間臨床表現相重疊，易誤診、漏診，使病情更兇險、病死率高，給護理工作造成極大困難，通過此病例可以總結出去除誘因，積極糾正糖尿病酮癥酸中毒（DKA）的同時予禁食、抑制胰液分泌是治療糖尿病酮癥酸中毒（DKA）合并高脂血癥（HL）性急性胰腺炎（AP）的關鍵，同時密切觀察患者的生命體征、重要臟器的功能、隨時監測血糖，防止出現血糖過高或過低。做好衛生宣教，恢復期要嚴格控制低脂低糖飲食，避免暴飲暴食，控制體質量、避免使用引起血脂升高的藥物，同時胰島素劑量準確的應用，行之有效的護理，才能提高治療的依從性，顯著改善高脂血癥性胰腺炎（HLP）的預后，防止其復發，而良好的心理護理和正確的健康教育更有利于調動患者的主觀能動性，使其積極配合治療，減少或延遲并發癥的發生和發展，提高生活質量，使患者早日康復。

[1] 尤黎明,吳瑛.內科護理學[M].4版.北京:人民衛生出版社,2006,4(1):1.

[2] 嚴律南.重癥急性胰腺炎的治療觀點:非手術、手術、個體化[J].中國實用外科雜志,2001,21(1):21.

[3] 鄧開琴,簡朝鳳.糖尿病合并重癥胰腺炎患者的護理[J].實用糖尿病雜志,2012,8(4):36-38.

[4] 肖頌華.急性胰腺炎非手術治療觀察與護理[J].中國現代藥物應用,2009,3(14):167.

[5] 劉智慧.血漿置換病人的臨床護理[J].中華現代臨床醫學雜志,2004,2(4):35-36.

[6] 沈清華.糖尿病患者健康教育干預的效果分析[J].解放軍護理雜志,2005,22(4):9-11.

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1671-8194（2013）19-0372-03