人工股骨頭置換術在高齡老人股骨轉子間骨折的應用體會

華敏良姚練波曹燕明

（1 廣州鋼鐵企業集團醫院，廣東 廣州 510380；2 廣州醫學院附屬第二醫院，廣東 廣州 510260）

人工股骨頭置換術在高齡老人股骨轉子間骨折的應用體會

華敏良1姚練波1曹燕明2

（1 廣州鋼鐵企業集團醫院，廣東 廣州 510380；2 廣州醫學院附屬第二醫院，廣東 廣州 510260）

目的 探討人工股骨頭置換術在高齡股骨轉子間骨折治療的應用。方法 對本院2008年1月至2012年6月收治的23例高齡患者股骨轉子間骨折的治療進行回顧性分析，采用標準骨水泥型雙動人工股骨頭置換術治療，手術采用后外側入路。術后進行3個月以上的隨訪。結果 23例術后5～10d下地功能鍛煉。于術后3～10周順利出院。結論 人工股骨頭置換術治療高齡股骨轉子間骨折療效滿意。

股骨頭置換術；高齡老人；股骨轉子骨折

隨著老齡化社會的到來，股骨轉子間骨折發病率明顯增加，早期手術治療已被人們廣泛接受。對不穩定骨折伴老年慢性疾患的高齡患者，為了使其更好地恢復到傷前的肢體功能狀態，避免因長期臥床及制動帶來的各種并發癥，也避免因不穩定型骨折和骨質疏松所導致的內固定失敗，我科采用雙動人工股骨頭置換治療23例高齡股骨轉子間骨折，取得滿意效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2008年1月至2012年6月在本院治療的股骨轉子間骨折高齡患者23例，均為意外滑倒受傷，經X線攝片診斷明確。其中男6例，女17例，年齡75～93歲，中位年齡82歲;受傷至手術時間為3～10d，平均5d。骨折按Evan分類：Ⅱ型2例，Ⅲa型10例，Ⅲb型7例，Ⅳ型4例。23例患者均并有各種不同程度的內科疾患，其中高血壓病10例，糖尿病8例，冠心病6例，慢性支氣管炎6例，腦血管病后遺癥2例，合并2種或2種以上內科疾病18例。傷前大部分都能生活自理或部分自理。術前攝標準骨盆X線平片，根據健肢股骨頭頸部松質骨的骨小梁情況，進行Singh指數測定。所有病例均存在較明顯的骨質疏松，Singh指數Ⅲ度11例，Ⅱ度12例。

1.2 治療方法

①術前準備：入院后應完善各項檢查，評價心肺腦主要器官功能，對原有疾病進行積極有效的治療，了解患者傷前的身體活動狀況。積極與家屬溝通，認真介紹關節置換后可能的治療效果，以取得患方對手術方式最大的支持。由于高齡患者器官功能的減退和原有疾病的影響，評估器官功能時不能要求最好，應認識到術前臥床時間越長相關的并發癥越可能出現。我們要求將高血壓病患者的舒張壓控制在90mm Hg（1mm Hg=0.133kPa）左右；糖尿病患者的空腹血糖控制在11mmol/L以下，經術前討論、評估無絕對手術禁忌證，即安排手術。②手術方法：23例均選用標準骨水泥型雙動人工股骨頭行人工股骨頭置換術（3例使用加長柄）。采用硬膜外阻滯并靜脈復合麻醉。取健側臥位，髖關節后外側入路，在后方切開關節囊后，顯露骨折端，距小轉子1.5～2.0cm處截骨，完整取出股骨頭，使用第三代骨水泥技術，插入假體柄時，注意保持前傾角10°～15°。術中注意，將大塊的股骨距用鋼絲結扎固定，轉子部結構破壞嚴重，應將碎骨塊依附于用骨水泥塑性的股骨矩上，使轉子部皮質保持連續，大轉子部結構破壞嚴重，選用加長柄。放置引流管，縫合傷口，完成手術。③術后處理：患肢皮套牽引稍外展中立位，漆下墊薄軟枕。常規預防使用抗生素，抗血栓治療，術后2～3d拔除引流管。術后第1天行股四頭肌功能鍛煉、CPM治療，逐漸過渡到床邊關節功能鍛煉，視情況于術后5～10d下床，在助行器保護下行部分負重功能康復訓練。

1.3 療效評定標準

術后3個月根據Harris評分標準對患者進行髖關節功能評定，總分為100分。總分≥90分為優，80～89分為良，70～79分為可，＜70分為差[1]。本組優12例，良6例，可5例，無失敗患者，優良率為78.26%。

2 結 果

2.1 手術情況

23例順利完成手術。手術時間60～100min，平均80min，術中出血量100～300mL，平均出血量200mL，術后傷口引流量50～150mL。全部傷口Ⅰ期愈合；1例術后3h出現左心衰，一例術后24h出現腦梗死，經治療痊愈。全部病例術后5～10d下地功能鍛煉，于術后3-10周順利出院。

2.2 手術療效

對23例患者隨訪3個月以上，復查X線片，無假體松動、下沉。

3 討 論

①高齡老年人骨質較為疏松，由于協調能力及反應性較差，容易跌倒致股骨轉子間骨折。加上患者年紀大，多合并有心肺腦器官疾病，長時間的臥床容易并發如肺部感染、泌尿系感染、褥瘡以及原有疾病的加重等，成為引起患者死亡的主要原因；長期牽引還會出現明顯的廢用性肌萎縮和關節功能障礙，影響后期肢體功能的恢復。國內外多數學者認為非手術治療病死率高，而傾向于手術治療[2,3]。因此，對老年人轉子間骨折在身體條件許可下應積極治療伴隨癥，盡可能采用手術治療。②高齡股骨轉子間骨折的治療可采用以動力髖螺釘和股骨髓內釘為代表的內固定術，以及雙動人工股骨頭為代表的假體置換術。在內固定治療上，無論動力髖螺釘還是股骨近端髓內釘，應用于高齡老人不穩定型骨折均有較高的失敗率，主要是高齡老人往往有較明顯的骨質疏松，近端螺釘在股骨頭頸內把持力較差，難以達到理想的牢固固定，同時由于骨質疏松的影響[4]，骨折愈合慢，達不到早期功能鍛煉的要求，在負重鍛煉時，螺釘有切割股骨頭或脫出的危險，這些都影響了后期治療效果。而應用人工股骨頭置換術，由于手術技藝的進步，手術時間明顯縮短，切口小，出血少，更利于老年人術后的恢復；特別是可早期下地行走活動，可顯著降低因臥床引起的并發癥和病死率，避免較長時間臥床帶來的廢用性肢體功能障礙，有利于肌肉、關節功能的恢復，其療效優于內固定術[5]。③高齡老人常常合并多種心肺腦疾病，保證圍手術期血流動力學平穩，對預防術后心腦疾病并發癥的發生至關重要。我們的體會是注意保證術中血壓的平穩，防止波動過大，要控制輸液量，在使用骨水泥前10min，使用多巴胺預先將血壓提高15～20mm Hg，減輕骨水泥對血壓的影響。在早期手術病例中，有一例在使用骨水泥后，收縮壓比術前下降20mm Hg，且短時間未能提升，術后24h出現腦梗死；一例患者在術中為維持血壓，輸液量過大，術后3h出現左心衰，此后我們在術中注意使用多巴胺藥物提早適量提升血壓，控制輸液量，術后，患者的心肺功能均為出現異常。

[1] 林偉龍,朱越峰,李連升.老年骨質疏松性股骨粗隆間骨折的手術治療經驗[J].上海醫學,2004,27(7):485-448.

[2] 曹成福,劉明軒,周軍杰,等.人工股骨頭置換治療老年粉碎性股骨粗隆間骨折的臨床評價[J].上海醫學,2004,28(5):326.

[3] 鄢宏,王大平,丁強,等.老年人股骨粗隆間骨折的治療及分析[J].中國現代醫學雜志,2005,15(4):591-594.

[4] 尚保生,李永革,程延.人工股骨頭置換治療高齡不穩定型股骨粗隆間骨折體會[J].陜西中醫學院學報,2005,28(3):33-35.

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1671-8194（2013）19-0245-02